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被保險人開始未透析的原因并非病情未達到透析的嚴重程度，而是被保險人根據(jù)自身對治療方式的接受度先采取了藥物保守治療，與其所患疾病的嚴重程度沒有必要的聯(lián)系。被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確認疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險公司診斷約定不符為理由拒絕給付保險金。

2019年5月21日，余先生在保險公司投保了一份重大疾病保險，合同生效日為2019年6月1日零時，保險期限為終身，保險金額為100000元。

保險公司重大疾病保險條款第十條釋義部分載明：終末期腎病，指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術。

2021年4月，余先生經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院診斷為腎功能不全（CKD5期）等疾病，并住院治療，建議排除禁忌癥考慮腎臟替代治療。

2021年10月，余先生再次入住徐州市中心醫(yī)院，入院診斷為尿毒癥（慢性腎臟病Ⅴ期）等，并進行了血液透析等治療。余先生確診尿毒癥后向保險公司理賠保險金100000元遭到拒賠。

由保險行業(yè)協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會共同制定的疾病定義，均將經(jīng)診斷后進行了至少90天的規(guī)律性透析治療作為確診終末期腎病(嚴重慢性腎功能衰竭)的必要條件。

由此可見，該重疾定義標準既是行業(yè)通行標準也是醫(yī)師協(xié)會認定的通行的醫(yī)學診斷標準，我公司根據(jù)該條款約定作出的理賠結論符合法律規(guī)定、合同約定及行業(yè)規(guī)范。

本案爭議焦點為：原告所患的疾病是否屬于被告理賠范圍。

首先，本案中，原告在確診疾病后，醫(yī)生當時已經(jīng)建議其進行腎臟替代即透析等方式治療，原告開始未透析的原因并非病情未達到透析的嚴重程度，而是原告根據(jù)自身對治療方式的接受度先采取了藥物保守治療，在保守治療效果不佳時原告在2021年10月再次入院治療時已經(jīng)采取了透析治療。由此可見，原告對于治療方式的選擇導致了沒有達到透析90天的條件，但和其所患疾病的嚴重程度沒有必要的聯(lián)系。本院認定原告患有的疾病屬于保險責任范圍內(nèi)的重大疾病。

其次，中國保險監(jiān)督管理委員會審議通過的《健康保險管理辦法》第21條第1款規(guī)定（現(xiàn)為第23條），本案中，原告已經(jīng)被醫(yī)院確診患有腎功能不全（CKD5期），即慢性腎臟病的終末期（尿毒癥期），保險公司不得以醫(yī)院的診斷標準與保險公司自行定義的標準不符為理由拒絕給付保險金。

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