但是,在保險行業(yè),“猝死”和“意外”有著本質(zhì)的不同。
首先看看他們的定義:
世界衛(wèi)生組織(WHO)對于猝死定義:“平素身體健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短時間內(nèi),因自然疾病而突然死亡即為猝死。從發(fā)病至死亡的時間在6小時之內(nèi)的死亡者皆為猝死,目前公認的是發(fā)病1小時內(nèi)死亡者多為心源性猝死。
保險意義上的意外身故是指:指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非由疾病引起的使身體受到傷害的客觀事件。
再通過案例,來看看二者的區(qū)別
案例一
56歲的胡某,是福建省古田縣水口鎮(zhèn)的一位農(nóng)民,2017年12月30日夜晚,胡某在自己的宿舍意外死亡,其家屬同時向當?shù)嘏沙鏊?20急救中心和兩家保險公司報案。
保險公司通過現(xiàn)場查勘、分析,或者通過尸體解剖法醫(yī)認定,來判斷死者的意外死亡是否屬于突發(fā)性猝死。
司法鑒定所根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院提供的醫(yī)療診斷證明和現(xiàn)場勘查,對胡某死亡作出法醫(yī)學鑒定意見:死者胡某系原有高血壓疾病的基礎上,頭部受到鈍性外力的作用導致急性特重型閉合性顱腦損傷,考慮誘發(fā)腦干功能衰竭導致突發(fā)性猝死。
因此,該案排除了意外死亡的可能性,并不屬于意外身故的賠償責任范圍,事后,死者家屬也承認胡某生前患有高血壓疾病,死亡的直接原因是因為高血壓疾病引起的。
案例二
2015年9月6日晚間,張某駕駛電動車回家,途經(jīng)家門口小區(qū)附近時,突然倒地,送至醫(yī)院搶救時已無效死亡。
由于張某入院之前已經(jīng)死亡,死亡病因不能明確,無法確立診斷,市人民醫(yī)院最終給出的診斷為“猝死”。
張某于2014年在某壽險公司投保個人綜合意外身故定期壽險,保險金額為50萬元。張某親屬主張意外身故賠償金時,某壽險公司以被保險人猝死,非意外為由拒賠,而且該公司當時并未要求尸檢。
那么,張某駕駛電動車回家路上猝死,到底算不算意外?
猝死可能是因為病理性的原因?qū)е碌模灿锌赡苁怯捎诜遣±硇缘脑驅(qū)е碌摹T诒kU合同未事先明確約定的情況下,應根據(jù)法律相關規(guī)定,對格式條款的理解發(fā)生爭議的,應當按照通常理解予以解釋。
根據(jù)相關法律規(guī)定,采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。
對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。
某壽險公司提出張某猝死屬于病理性死亡,而醫(yī)院的診斷證明書僅僅表明張某的死亡表現(xiàn)形式是猝死,未能查明張某猝死是否存在病理性原因,且亦未要求尸檢,應對該事實承擔舉證責任,舉證不能應承擔不利后果,即向受益人賠付保險金。
總結一下:
上述案例表明:猝死只是一種死亡的表現(xiàn)形式,而非死亡原因;而意外事故為非疾病事故,凡是與疾病有關的事故,或因疾病引起的事故,都不是保險意義上的“意外事故”。
對猝死的原因,若投保人或受益人已及時報險并協(xié)助保險公司查證死亡原因,保險公司應承擔舉證責任。
若未報險或已報險但阻礙保險公司導致原因無法查證,保險公司失去查證死亡原因的機會,投保人、受益人應承擔敗訴責任。
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