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近日，有用戶向我們咨詢了一個理賠糾紛案件，小編覺得這個案例比較有代表性，經過投保人的授權后，用該案例在這里和大家探討一下。

先了解下事故經過

2018年9月20日，投保人為自己77歲的父親購買了眾安保險公司的老年人綜合意外險，保額20萬，保費405元。

2018年12月11日，被保險人在家意外摔倒，當日送三甲醫院急診，被保險人尊醫囑于當晚回家觀察。

2018年12月15日，被保險人在家去世。醫院開具的死亡證明表明是意外摔倒導致腦溢血死亡，公安機關給予蓋章確認。

2018年12月28日，保險公司對被保險人意外急診醫療費用賠付了531.55元。

2019年1月27日，保險公司發出身故險拒賠通知書。拒賠理由是被保險人身故非意外導致屬于疾病導致。

雙方爭議

保險公司認為：是腦溢血導致了被保險人死亡，腦溢血屬于疾病，是意外險明示的除外責任，所以拒賠。

投保人認為：被保險人生前沒有任何腦部疾病和能導致腦溢血的高血壓等醫療記錄，完全是因為這次意外摔傷引發的腦溢血，屬于意外傷害保險的責任范圍，應該按照合同約定賠付20萬身故保險金。

事情的經過大概就是這樣，其實這件事的爭議焦點在于意外摔傷導致被保險人腦溢血并死亡，算不算意外死亡？

站在保險公司的角度來看，其拒賠理由或因為這兩方面原因：

1.腦溢血是外在原因導致

按照百度百科給出的腦溢血（腦出血）的定義，是指非外傷腦實質內血管破裂引起的出血。發病原因多跟腦血管的病變有關。所以，保險公司認為這是由于外部疾病引發導致的身故，不符合理賠條件。

2.無法證明摔倒是意外導致

由于被保險人是在家導致的摔傷。在出險的時候，估計被保險受益人只說是意外導致，卻沒有說明具體是如何摔倒的。

如果是老人在家正在走路，突然空中掉下一個花盆將老人砸倒，然后導致腦出血死亡，這種情況下就可以認為是意外導致的。

而站在被保險人受益人這個角度，也有足夠理由認為應該理賠，理由如下：

1.就診的時候，醫生開的證明上面，寫的就是意外導致腦出血。而死亡證明上面，寫的也是這個原因，而且公安部門蓋章認可了。那么，這種情況下就可以認定是意外導致的死亡。

2.在保險合同里面規定了，自意外傷害發生之日起180日內，因該意外導致身故的，保險人按保險金額給付身故保險金。

3.被保險人生前并沒有引發腦溢血的相關疾病，保險公司認為由疾病引發的意外身故，需要保險公司舉證來證明。

除以上雙方各自理由外，本案還是一起典型的關于保險“近因原則”的理賠糾紛。

先來了解下“近因原則“：

近因原則是指風險事故的發生與損失結果的形成，須有直接的后果關系，保險人才對發生的損失負有補償責任。

保險關系上的近因并非是指在時間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效的起主導作用或支配性作用的原因。

一般來講，近因原則有兩種標準，一種是時空標準，一種是效力標準。

有些人認為本案中老人摔倒去了醫院又出院回家了，過了好幾天，摔倒和死亡之間肯定不是近因，這種就屬于時空標準。

不過，從效力標準來看：近因就是對保險事故的發生起直接、支配的決定性作用的因素；不一定是時間上的，但必須是最有效的。

在有多個行為或者事件連續發生造成損害的情況下，一般認定最近的具有決定性作用的有效原因為近因。

但是，如果后因是前因直接的、必然的結果，或者說后因是前因的合理延續、自然延長的結果，那么前因為近因。

如果又有意外又有潛在疾病的情況，怎么算呢？有些疾病是隱性的，很多人可能并不知道。

這里又涉及到一個誘因的概念，誘因是指某些精神因素、體力活動或者輕微傷在單獨存在時，并不足以引起嚴重損傷或者致死，但在某些特殊情況下，能引起身體潛在的病變惡化而致重傷或者死亡。

以本案來看：摔倒有可能導致腦溢血，也有可能不導致腦溢血。但是，不摔倒則不太可能在當時發生腦溢血。摔倒就是個誘因。

誘因常常是導致重傷或者死亡不可或缺的因素，但又很難說是直接的、或者主導性的因素。

一般認為：誘因不足以構成近因，但是很明顯，誘因與保險事故的發生有明顯的因果關系。

再回到這起理賠案件中，顯然，保險公司之所以拒賠，肯定是認為摔傷和腦溢血之間不存在因果關系。

然而，對于是否存在必然因果關系有爭議的，最終由誰來判定呢？

不是醫院，也不是公安，也不是保監會，

最終是要取決于法官的自由裁量。

所以，以上觀點只是從案件本身的分析，并無表明自己的立場，或者說是，持中間立場。因為這只是一起正常的保險合同糾紛，從客觀角度講，保險公司做出這樣的拒賠，也屬于正常現象，畢竟被保險人是回到家中幾天后才去世的。這樣的“近因”判定更具有復雜性，也只有法官才有權威的裁量權。

假如，投保人真的起訴保險公司的話，小編認為勝訴的可能性還是挺大的，因為在自由裁量權之下，法官往往會傾向于維護被保險人的利益。

這起案件的進展情況我們還繼續關注，會第一時間與大家分享最新進展。