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有些人出險后被拒賠，而保險公司的人主動讓你去法院起訴他們，并且一旦打了官司保險公司又照樣理賠。

這就讓人就會產(chǎn)生疑問，明知道官司會輸，為什么還要打官司？這樣還不如直接賠？難道是保險公司犯賤嗎？

真相當(dāng)然沒那么簡單！

我們從三個方面來解釋這個問題。

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保險公司讓你去起訴自己是什么鬼邏輯？

有爭議的拒賠案例，當(dāng)投保人對理賠結(jié)果不滿意，而找保險公司協(xié)商、交涉的時候，保險公司甚至?xí)闳ジ孀约海宜麄冊谡f這句話的時候，實際上在暗示你如果將他們告上法庭，他們就賠，這是什么邏輯？

其實保險公司之所以會這樣做，就是因為他們想規(guī)避公司程序問題。

如果是看似很不合理的拒賠，但是按照保險公司理賠規(guī)則確實又無法賠，此時保險公司的理賠員就算知道其中緣由，他們的能力也是會受到束縛的。

畢竟這些員工一切理賠都要根據(jù)規(guī)定而來，不然，他們給客戶賠了，公司核查時候，難道讓這些理賠員掏錢賠嗎？

當(dāng)然，這就是組織的無情性，也是保險公司的弊端。

每一個環(huán)節(jié)都由相對應(yīng)的員工負(fù)責(zé)，好比工廠流水線，每個環(huán)節(jié)都是固定了。A到B到C到D到E……直到出結(jié)果，B很難去干預(yù)A的決定，C也左右不了B的判斷。

所以，解決這種爭議理賠案件最好的方法不是去保險公司鬧，而是去法院，法院怎么怎么判，保險公司怎么執(zhí)行，這些員工也就不存在內(nèi)部程序上的障礙了。

這也就是為何，有時候，有的保險公司業(yè)務(wù)員或者理賠員會暗示或者明示通過法院走一圈，更加有利于理賠。

-2-

保險公司是怎樣拒賠的？

是不是保險公司理賠員心情不好就給你拒賠了？

或者保險公司多賠一分就少賺一分，所以惜賠、給你拒賠了？

當(dāng)然也不是！

保險公司理賠有其嚴(yán)格的理賠處理流程制度，并不是某一個理賠員工就能決定賠或不賠的。

通過下圖了解保險公司的理賠處理流程。

保險公司理賠處理流程，大體分成五個環(huán)節(jié)

（1）報案

簡單講，出險后就可以報案，撥打保險公司客服電話，告知被保人身份證號即可，客服人員會引導(dǎo)進入后續(xù)環(huán)節(jié)。

（2）收單

這里復(fù)雜一些，除理賠申請書外，不同險種有不同的材料要求，理賠人員會詳細(xì)說明，大體分成兩塊：

申請人證明資料：涉及到被保人、受益人的身份和關(guān)系證明文件。

理賠證明資料：壽險、意外險牽扯到的死亡證明（死亡/銷戶/火化）、殘疾程度醫(yī)學(xué)鑒定；重疾險的病理報告、醫(yī)學(xué)報告；醫(yī)療險的費用清單、發(fā)票、手術(shù)記錄等。

（3）初核

收單人員將申請資料轉(zhuǎn)至審核，審核人員初步核實，有兩種可能：

材料齊全，事實清楚符合理賠要求的，2-3個工作日內(nèi)通知付款，超過這個時間的，一般可以說明初核沒有通過。

有明顯的責(zé)任免除或疑似責(zé)任免除事項的，進入?yún)f(xié)談或調(diào)查（金額或后續(xù)風(fēng)險較小、責(zé)任免除事項明確的轉(zhuǎn)給協(xié)談；反之，轉(zhuǎn)給調(diào)查）。

（4）協(xié)談

協(xié)談人員會與被保人（申請人）進行溝通，核實情況后，被保人沒有異議會轉(zhuǎn)給審核，通知賠不賠，賠多少。被保人若有異議，協(xié)談人員會轉(zhuǎn)給調(diào)查，進一步了解情況。

（5）調(diào)查

調(diào)查人員會進行詳細(xì)的證據(jù)采集工作，調(diào)查人員會將調(diào)查結(jié)果反饋給協(xié)談，由協(xié)談再與申請人進一步溝通。

最后，完成調(diào)查后的協(xié)談溝通，將形成最后結(jié)論。

看看這個流程，并不像渲染的那樣存在惡意拒賠部門，操作人員遵循制度和流程辦事，保險公司賠付的錢并不是哪個環(huán)節(jié)工作人員自己掏，他們沒必要刻意拒賠或刁難申請人。

但是，如果在上述流程中，存在重大疑點或者不符合某項條款的情況，那么，則有很大的拒賠可能。

然而，理賠審核流程是保險公司自己制定的，也是保險公司的人在負(fù)責(zé)每一個環(huán)節(jié)的操作，以及保險公司的保單是格式合同，某些不賠條款的訂立不代表就合法。

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法院判決和保險公司理賠決定為什么會截然相反？

法院判決是一種司法行為，是一種以事實為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩的邏輯基礎(chǔ)，法院的判決具有強制執(zhí)行力，如果生效后一方不履行的，另一方可以向法院申請強制執(zhí)行。

而保險公司的理賠屬于一種商業(yè)行為，具體如何賠償、賠或不賠或賠償多少，可以由雙方根據(jù)保險合同的約定來通過協(xié)商確定，屬于民法中的意思自治行為。

這種區(qū)別，使得法院判決與保險公司作出理賠決定的“邏輯”是不一樣的。

一般因為理賠糾紛打官司大多是存在較大爭議的，不太可能是一方完全在理，而責(zé)任和過錯全是某一方，否則，也無需打官司了。

在這種爭議的情況下，一般保險公司作出理賠決定是有理由或被保險人有過錯，大概率就會拒賠。

而法院判決，會通過事實來評估雙方過錯和責(zé)任，依據(jù)相關(guān)法律條款進行裁決。甚至大多時候是會比較保護消費者的利益。

所以，我們經(jīng)常能看到保險公司拒賠，而法院卻判賠這樣截然相反的結(jié)果。