等待期查出“甲狀腺結節”，等待期后確診“甲狀腺癌”，重疾險賠不賠？

2019年07月02日
16:15
來源：公眾號理賠幫
作者：

保險類合同生效的等待期（觀察期、免責期）指定時期內，即使發生保險事故，保險公司也不承擔賠償責任。

這一期間是保險公司為了防范道德風險而設置的，目的是防止投保人明知自己將要發生保險事故，而馬上投保以獲得保險賠償的行為，也就是防止"逆選擇""帶病投保"。

如果明知風險必然發生在自己身上而去獲得保險賠償，有違保險合同的射幸合同性質，這一情況對具有健康身體條件而投保的客戶有失公平。

因此，保險公司的普遍做法是設立等待期，并會約定在等待期內的相關事項。

閱讀本文你將學到以下知識：

1."初次確診"的定義以及該如何界定？

2.何為因導致重大疾病的相關"就診"？

3.等待期內"出險"的舉證責任？

基本案情

投保：W先生（被保險人）向某人壽保險公司投保了一份重疾險，保額50萬元。2016年6月17日保險合同生效。合同約定：被保險人在合同生效之日起 90 天后因非意外的原因在確診初次發生合同所列的一種或多種重大疾病，按本合同基本保險金額給付基本重大疾病保險金。

等待期內檢查：2015年8月23日，W先生感覺身體不適到社區醫院就診，醫生建議去專科醫院做檢查；同年8月26日到協和醫院檢查，醫院初步診斷為甲狀腺多發結節，后W先生一直在協和醫院做檢查，診斷為甲狀腺結節，建議手術治療。

確診：同年9月25日至9月29日第一次住院，直到9月29日，W先生被確診為甲狀腺乳頭狀癌。

理賠：術后，W先生要求承保公司按照合同約定支付保險金，保險公司依據合同約定之"等待期"內發生因導致重大疾病的相關疾病就診，不承擔賠償責任，退還保險單現金價值，終止保險合同。

W先生不服保險公司理賠決定，遂訴至法院。

案件焦點

原告W先生等待期內的"甲狀腺結節"是否為"重大疾病（甲狀腺癌）"的初次確診？是否符合合同等待期內因導致"輕癥重疾"的相關疾病就診？某人壽保險公司是否承擔保險賠償責任？

經法院開庭審理后

法院認為

經核實，×××保險合同于2016年6月17日成立并生效，則合同的等待期最后一日應為2016年9月14日。

原告自2016年8月23日在社區醫院被確診為甲狀腺結節并被要求到專科醫院進行進一步診斷，直至等待期的最后一日2016年9月14日期間，一直對所患甲狀腺結節進行不斷的診斷和檢查，司法鑒定中心鑒定意見指出，對于甲狀腺結節性質可結合超聲波顯像、CT檢查、穿刺細胞學檢查、切除腫物行病理學檢查等方法予以診斷，其中對切除腫物行病理學檢查是確診甲狀腺結節性質的金標準。

原告W先生于2016年9月25日至9月29日第一次入院被協和醫院專科醫生（保險合同中也明確了重大疾病的診斷應以醫院專科醫生做出為準）確診為甲狀腺乳頭狀癌，至第二次入院的2015年10月22日進行雙側甲狀腺及峽部切除、頸淋巴結清掃、甲狀旁腺移植術手術，并通過對切除腫物行病理學檢查的方式確定為（左甲狀腺及結節）甲狀腺乳頭狀癌（多灶，經典型），傾及甲狀腺旁軟組織，（右甲狀腺）甲狀腺乳頭狀癌（經典型）。這種檢查方式被認為是確診甲狀腺結節性質的金標準，因而也是更權威可信的標準。

W先生此前所做的超聲診斷報告、CT影像報告等，均顯示為疑似甲狀腺癌、甲癌可能性大，而未給出明確的診斷。其被確診為甲狀腺乳頭狀癌的時間無論是第一次入院的2016年9月29日，還是進行手術的2015年10月22日，均已經超過了保險合同規定的等待期的最后一日。

甲狀腺乳頭狀癌屬于保險合同約定的重大疾病，屬于其中第一類惡性腫瘤。在等待期后患有重大疾病，保險公司應當承擔賠償責任。

保險公司應對原告在等待期內"因導致重大疾病的相關疾病就診"的事實承擔舉證責任，即對原告在等待期內所患甲狀腺結節屬于導致后來被確診為甲狀腺乳頭狀癌這一重大疾病的相關疾病予以證明。

法院認為：

首先，相關疾病是指與重大疾病有一定因果關系的疾病，但在保險合同中并沒有明確列舉相關疾病的內容和范圍。

其次，鑒定結論中表明，引起甲狀腺結節的常見病有單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫及甲狀腺癌等。鑒定意見表明了原告所患甲狀腺結節系甲狀腺乳頭狀癌所致，兩者存在直接因果關系，從該鑒定中可以推斷，原告所患甲狀腺結節恰恰是甲狀腺乳頭狀癌的表象，該結節最終被確診為甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺乳頭狀癌是引起原告甲狀腺結節的真正原因，而并非是甲狀腺結節導致了甲狀腺乳頭狀癌，不屬于保險合同規定的在等待期內因導致重大疾病的相關疾病就診。

鑒定結論中也明確了根據現有病歷資料，原告W先生不具備其他導致甲狀腺結節的病因。而原告所患甲狀腺結節被確定為甲狀腺乳頭狀癌的時間已經過了等待期，因而保險公司應當承擔保險責任。

綜上，法院判決：被告某人壽保險公司于本判決生效之日起十日內賠償原告W先生保險金50萬元。