但是,并非所有“帶病投保”的都該拒賠。最有代表性的不該拒賠的“帶病投保”情形有如下幾種:
下面結案法院判決案例,來分析上述5種“帶病投保”為什么不應拒賠。
保險公司明知被保險人帶病仍承保
與本案例類似的情況還包括保險人喪失合同解除權的情形。比如:保險公司自知道解除事由之日起,超過30天不行使合同解除權消滅的規定。根據《保險法司法解釋(二)》第8條的規定,保險人拒絕賠償的前提是有效解除合同。如果保險公司已經知道被保險人帶病投保,未履行告知義務,超過30日保險公司的合同解除權已經消滅,保險公司對不利的法律后果不僅不再具有解除權,而且應按照合同約定履行給付保險金的義務。
所謂的“病”并未列示在詢問事項中
2005年8月,持有壽險保單的周某因病住院經搶救無效而身亡。其女趙某向保險公司索賠,保險公司以周某沒有履行告知義務為由拒絕賠償,因為周某多年前即患有自身免疫性溶血性貧血。
投保人的告知義務限于保險人(保險公司)詢問的范圍和內容,當事人對詢問的范圍和內容有爭議的,由保險人負責舉證,本案中詢問范圍和內容未包含“免疫性溶血性貧血”,因此,即便周某投保前已患有該疾病,故保險公司主張周某在投保時故意未盡如實告知義務而拒賠也不能成立。
不足以影響承保決定的“病”
雖然本案法院的判決支持了原告,即投保人未如實告知的事項,必須足以變更或減少保險人對于風險的估計,方能視為重要事項,才能成為解除合同并免除保險人責任的原因,但小編還是建議大家在實際投保時,針對詢問的事項還是應該如實告知,以免帶來不必要的糾紛。
投保人“不明知”的“病”
保險公司以周某投保時已患有糖尿病、高血壓病,在投保時未履行如實告知義務,嚴重影響了保險公司的承保決定為由,解除保險合同并不承擔保險責任。
法院認為:投保人應如實告知的內容,是其在投保時明知的有關情況。本案中,周某投保前的體檢報告上雖顯示相關檢測指標有偏高狀況,但因檢測指標偏高可能存在多種誘因,并非唯一指向已患有相關疾病,即便指標偏高,也無法認定周某在投保時已經得知患有高血壓病、糖尿病。
周某在體檢后,并未對相關指標偏高的狀況予以關注,其飲食習慣甚至與相關疾病的控制和治療背道而馳,直至到醫院就診。可見,其在就診前并不認為自身已患有相關疾病。投保人的故意未履行如實告知義務,強調的是投保人的主觀心態,在其自身都未認為已患相關疾病的情況下,很難認定其在投保時故意隱瞞相關情況,即保險公司的拒賠理由難以成立。
[解讀]
原告在投保時未告知相關體檢指標偏高,可以認定系重大過失。保險公司未能舉證證明糖尿病或高血壓與腦膜瘤的發生具有醫學上的因果關系或重大影響,保險公司雖可以解除合同,但應當對合同解除前發生的保險事故承擔給付保險金的責任。
按要求進行體檢,但未查出有病。
李某則認為,在正式簽訂保險合同之前,保險公司的核保人員將女兒帶到了定點醫院進行體檢,整個過程都是按保險公司規定程序進行的,并不存在欺詐和作弊的可能。而且,女兒生前也沒有什么病態反應,自己根本不知道她患有先天性心臟病,保險公司稱未履行如實告知義務并無道理。法院認定,保險公司應承擔賠付責任。
保險公司認為投保人故意隱瞞病情,需舉證證明投保人在投保時已經知道被保險人得病,本案中,保險公司主張李某知道女兒患病,應提供證據,但保險公司未能提供。從醫學理論上說,幼兒患有先天性心臟病未必都有明顯癥狀,被保險人投保前在保險公司指定的醫院按照規定程序進行了體檢,因體檢偏差導致的風險應由保險公司承擔。
理賠啟示
保險合同的一個重要原則就是最大誠信原則。保險公司“寬進嚴出”,并不符合誠信原則。投保人或被保險人同樣要誠實守信,投保人在投保時務必誠實守信,如實告知病史,不可抱有僥幸心理。如若自己并沒有刻意隱瞞,又被保險公司以未如實告知拒賠,這種情況也不要輕易放棄,可以在第一時間請專業人士幫你分析,是否屬于合理拒賠,以及有無索賠機會。
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