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“帶病投保”也能賠?這5種情況好像真的可以賠!

  • 2019年08月04日
  • 22:50
  • 來源:公眾號理賠幫
  • 作者:
目前人身險拒賠案例中,有七成以上的拒賠原因是帶病投保。究其原因,既有保險公司核保不嚴的責任,也有投保人不誠信的原因。

但是,并非所有帶病投保的都該拒賠。最有代表性的不該拒賠的“帶病投保”情形有如下幾種:

1、保險公司明知被保險人帶病仍承保
2、所謂的“病”并未列示在詢問事項中
3、不足以影響承保決定的“病”
4、投保人“不明知”的“病”
5、投保前按要求體檢,但未查出有病。

下面結案法院判決案例,來分析上述5種“帶病投保”為什么不應拒賠。

不應拒賠情形 1

保險公司明知被保險人帶病仍承保

[案例]
王某某向某人壽保險公司投保了一份重疾險,9個月之后,王某某被診斷為甲狀腺乳頭狀癌。保險公司認為王某某帶病投保,作出解除合同并拒賠決定。
法院認為:雖然王某某在投保時患病,且在填寫《投保單》時沒有向保險公司如實告知,但根據王某某提交的錄音證據顯示,王某某在投保時已向保險公司的保險業務員提交了出院記錄等材料,該出院記錄明確載明王某某的入院診斷病情為冠心病等,故法院認定王某某主觀上沒有向保險公司隱瞞病情的故意,并無不當。保險公司在收到王某某的出院記錄時,即已知道王某某患有冠心病的事實
在此情況下,保險公司仍與王某某簽訂《保險合同》,根據保險法第16條第6款“保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任”的規定,保險公司解除涉案的保險合同于法無據,王某某要求保險公司繼續履行保險合同、支付保險金,具有事實和法律依據。
[解讀]
根據最大誠信原則以及禁反言規則,保險人知道被保險人的體檢結果,仍以投保人未就相關情況履行如實告知義務為由解除合同的,人民法院一般不予支持。

與本案例類似的情況還包括保險人喪失合同解除權的情形。比如:保險公司自知道解除事由之日起,超過30天不行使合同解除權消滅的規定。根據《保險法司法解釋(二)》第8條的規定,保險人拒絕賠償的前提是有效解除合同。如果保險公司已經知道被保險人帶病投保,未履行告知義務,超過30日保險公司的合同解除權已經消滅,保險公司對不利的法律后果不僅不再具有解除權,而且應按照合同約定履行給付保險金的義務

不應拒賠情形2

所謂的“病”并未列示在詢問事項中

[案例]

2005年8月,持有壽險保單的周某因病住院經搶救無效而身亡。其女趙某向保險公司索賠,保險公司以周某沒有履行告知義務為由拒絕賠償,因為周某多年前即患有自身免疫性溶血性貧血

趙某稱其母親在投保時,已經履行了如實告知義務,對投保單上列明的告知事項均進行了填寫。法院最終認定,雖然周某投保前已患病,但該病不屬于投保單上告知事項列明的病因,保險公司應負賠償責任。

[解讀]

投保人的告知義務限于保險人(保險公司)詢問的范圍和內容,當事人對詢問的范圍和內容有爭議的,由保險人負責舉證,本案中詢問范圍和內容未包含免疫性溶血性貧血”,因此,即便周某投保前已患有該疾病,故保險公司主張周某在投保時故意未盡如實告知義務而拒賠也不能成立。

不應拒賠情形3

不足以影響承保決定的“病”

[案例]
張某某投保了終身壽險和兩全保險,張某某死亡后,保險公司查出張某某在投保前曾有到醫院診斷的事實,故意隱瞞了病情而拒賠。
法院認為:保險公司認為自己應該免責的理由是投保人未盡如實告知義務,其依據是保險法第16條“保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。...”。所謂告知義務,是指在訂立合同時,投保人應將保險標的的重要事實情況反映給保險人,保險人據此決定是否承保及保險費率的確定。因此,并非所有詢問的事實都是重要的事實,即此類事項雖經詢問,投保人未如實告知,必須變更或減少保險人對于風險的估計,方能視為重要事項,才能解除合同并免除保險人的責任。
本案中,盡管投保人張某某隱瞞了自己曾到醫院診斷的事實,但不能據此推斷張某某患有嚴重疾病,現有的證據也不能證明其患有嚴重疾病,因此無法認定張某某隱瞞曾到醫院診斷的事實足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率。況且,由于醫院門診未確診病因,也無法證明與張某某的死因有直接關系,因此,法院判決支持了原告的訴請,保險公司應支付死亡保險金。
[解讀]
法律法規及司法解釋對如何認定“足以影響保險人決定是否同意承保或提高保險費率”并未作明確規定。本案審理法院認為,被保險人張某某投保前雖然門診經歷,但門診沒有確診為何種疾病,因此認為不會變更或減少保險人對于風險的估計,不屬于“重要事項”,從而不支持保險人據此解除保險合同并免除保險責任。

雖然本案法院的判決支持了原告,即投保人未如實告知的事項,必須足以變更或減少保險人對于風險的估計,方能視為重要事項,才能成為解除合同并免除保險人責任的原因,但小編還是建議大家在實際投保時,針對詢問的事項還是應該如實告知,以免帶來不必要的糾紛

不應拒賠情形4

投保人“不明知”的“病”

[案例]
2015年3月,周某為自己投保了一份重大疾病保險。2015年12月,周某被發現存在腦膜瘤。并于同年行神經導航下左顳開顱腫瘤切除術,經病理診斷為顳部非典型腦膜瘤(WHO II級)。

保險公司以周某投保時已患有糖尿病、高血壓病,在投保時未履行如實告知義務,嚴重影響了保險公司的承保決定為由,解除保險合同并不承擔保險責任。

法院認為:投保人應如實告知的內容,是其在投保時明知的有關情況。本案中,周某投保前的體檢報告上雖顯示相關檢測指標有偏高狀況,但因檢測指標偏高可能存在多種誘因,并非唯一指向已患有相關疾病,即便指標偏高,也無法認定周某在投保時已經得知患有高血壓病、糖尿病

周某在體檢后,并未對相關指標偏高的狀況予以關注,其飲食習慣甚至與相關疾病的控制和治療背道而馳,直至到醫院就診。可見,其在就診前并不認為自身已患有相關疾病。投保人的故意未履行如實告知義務,強調的是投保人的主觀心態,在其自身都未認為已患相關疾病的情況下,很難認定其在投保時故意隱瞞相關情況,即保險公司的拒賠理由難以成立。

[解讀]

投保人履行如實告知義務是保險法最大誠信原則的要求,因重大過失的行為人欠缺一般人所應有的最起碼的注意,其漠不關心的態度已達到極致,從而與故意的心理狀態在客觀的外在行為表現上的界限模糊。
投保人故意還是重大過失未履行如實告知義務,是審判實踐中的難點,往往也是案件的爭議焦點,需結合具體案件事實分析。具體到本案例,周某對體檢結論顯示的相關指標偏高表現出一種不在意和聽之任之的狀態,未認識到相關疾病的重要性,在沒有醫院明確診斷患有高血壓、糖尿病的情況下,不能認定其在投保前已經知道或懷疑患有相關疾病且故意未履行如實告知義務

原告在投保時未告知相關體檢指標偏高,可以認定系重大過失。保險公司未能舉證證明糖尿病或高血壓與腦膜瘤的發生具有醫學上的因果關系或重大影響,保險公司雖可以解除合同,但應當對合同解除前發生的保險事故承擔給付保險金的責任。

不應拒賠情形5

按要求進行體檢,但未查出有病。

[案例]
李某于2012年12月為女兒苗苗購買了一份重大疾病保險。2013年3月苗苗因先天性心臟病發作搶救無效身亡。保險公司認為李某的女兒在投保時患有先天性心臟病,李某事先一定知道此事,卻未如實告知,因而拒賠。

李某則認為,在正式簽訂保險合同之前,保險公司的核保人員將女兒帶到了定點醫院進行體檢,整個過程都是按保險公司規定程序進行的,并不存在欺詐和作弊的可能。而且,女兒生前也沒有什么病態反應,自己根本不知道她患有先天性心臟病,保險公司稱未履行如實告知義務并無道理。法院認定,保險公司應承擔賠付責任。

[解讀]

保險公司認為投保人故意隱瞞病情,需舉證證明投保人在投保時已經知道被保險人得病,本案中,保險公司主張李某知道女兒患病,應提供證據,但保險公司未能提供。從醫學理論上說,幼兒患有先天性心臟病未必都有明顯癥狀,被保險人投保前在保險公司指定的醫院按照規定程序進行了體檢,因體檢偏差導致的風險應由保險公司承擔

理賠啟示

保險合同的一個重要原則就是最大誠信原則。保險公司“寬進嚴出”,并不符合誠信原則。投保人或被保險人同樣要誠實守信,投保人在投保時務必誠實守信,如實告知病史,不可抱有僥幸心理。如若自己并沒有刻意隱瞞,又被保險公司以未如實告知拒賠,這種情況也不要輕易放棄,可以在第一時間請專業人士幫你分析,是否屬于合理拒賠,以及有無索賠機會。

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