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而我們今天要分享的就案例，就是因不能完全符合條款定義的標準被拒賠而引起的官司。

閱讀本文你將學到以下知識

2、未對限縮性條款盡到說明義務，保險人的賠付義務能免除嗎？

3、免責性限縮條款的效力如何認定及法律后果？

案件基本情況

阿華是某快遞公司員工，去年公司為員工購買了團體重疾險，作為員工福利，員工也可以為自己的親屬購買該重疾險，于是，阿華便給母親H女士也投了一份，保險合同從2018年8月11日開始生效，重疾保險金額10萬元。合同中羅列了數十種重大疾病，良性腦腫瘤便是其中的一種。

2019年2月，H女士到醫院檢查出“良性腦腫瘤”，并需住院手術治療，當時醫生并沒有建議她采用傳統的開顱手術，而是選擇風險較低的穿刺術進行治療。整個治療花了十余萬元。

術后，阿華拿著保險單找保險公司理賠，遭保險公司拒賠，理由是其母親H女士做的不是開顱手術，與保險條款要求不符。

爭議焦點

本案雙方當事人爭議的焦點在于原告H女士在醫院做的腦腫瘤穿刺手術是否屬于保險合同中的“重大疾病”。由于保險公司在合同中對“開顱手術”的范圍進行了較臨床醫學上的含義更為狹窄的限定，因此，如何認定本案中涉及的醫學術語的范圍是本案的關鍵。

法庭審理

雖H女士所患屬于“良性腦腫瘤”，但并不符合本案保險相關條款后段部份：并須滿足下列至少一項條件：(1)實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部份切除的手術；(2)實際實施了對腦腫瘤的放射治療，腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。因此不屬于保險人賠付保險金的責任范圍。

原告則認為：

重疾險條款第XX條屬于免責條款，被告未對免責條款履行提示說明義務，因此免責部分條款對原告不生效力。

因現代醫學對于前交通動脈瘤的治療方式，早已經從上世紀九十年代進行了改變，已經徹底摒棄了開腦摘除瘤體的方式，而采用了對人體損傷更為小、恢復更快的方式，即顱內動脈瘤拴塞術等微創方式。

因此，若以開顱手術或者放射性治療用以定義良性腦腫瘤的話，顯然是限縮了良性腦腫瘤的定義，減輕了保險人的賠償責任，因此該限定治療方式的條款屬于免責條款，應當根據保險法的規定，履行提示和說明義務。

本案中，保險公司對該條款未作出足以引起投保人注意的提示，更沒有以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，以此不可以限定治療方式的定義來依據被告的說法來定義良性腦腫瘤的定義，而應當按照通常醫學理解——即腦部被確診有腫瘤產生即可。

本案重疾險相關條款第違反了法律法規的禁止性規定，應屬無效。

理賠啟示

本案最終原告獲得了賠付，但并非所有保險條款的限縮性免責條款都會無效，對于購買保險的廣大消費者來講，保險合同中關于醫學定義的約定是事關能不能獲得保險賠付的重要事項，在投保前還是有必要花費時間搞清楚有關的含義和具體約定內容。