這些問題，并非用“yes”或“no”能直接回答，每個地方的法院、甚至一個法院的不同法官，可能判決的結果都不同，有的判保險公司敗訴的，有的支持保險公司拒賠的。畢竟千“案”千面，影響司法判決的因素也眾多，怎么可能給出絕對性的答案呢？
在研究了100起意外險訴訟案例之后，可以從法律的角度告訴你，什么情況下是一定不會算作“意外事故”的，什么情況下可能會勝訴，但絕對不可能告訴你，什么情況一定會勝訴。
我們今天這篇文章就會結合多個實際案例解答上述問題。
01 “意外事故”的構成要素
在人身意外傷害保險中，人身傷害必須是意外事故造成的。在這里，“意外事故”是指以外來的、突發的、非本意的導致身體受到傷害的非疾病的客觀事實。該定義雖被各級法院普遍認可，然而于內涵理解方面還是存在分歧。
下面我們就著重來解讀下意外事故的三大構成要素。
指被保險人身體外部原因造成的事故，如食物中毒、失足落水。注意：疾病所致傷害不屬于意外事故，因為它是人體內部生理故障或新陳代謝的結果。2015年一起保險合同糾紛，被保險人與友人在餐館聚餐，被保險人喝了約半斤白酒，餐畢，被保險人在酒店死亡。醫院出具居民死亡醫學證明書，主要診斷：院外死亡，心跳呼吸驟停、窒息、嘔吐物誤吸；死亡原因：窒息！嘔吐物誤吸。法院認為：被保險人在飲酒后嘔吐，嘔吐物不屬于人體內在組成部分，而吸入氣管中的嘔吐物更不屬于內在正常物質，嘔吐物侵入人體氣管使身體受到傷害應被認為符合外來傷害的特征。比較典型的“酒精中毒致死”類案件，我國不同的法院見解向來也存在分歧。2018年四川省遂寧市同樣一起保險合同糾紛，法院指出“酒精屬于身體外部的元素，人們身體內部不產生酒精，故其符合“外來的”的界定標準”。綜上可知，如果導致被保險人傷亡的原因非因被保險人自身器官老化、疾病及細菌感染，而是因為人體內在組成部分以外的因素(如嘔吐物、酒精)，即可認定具有外來性。意外傷害保險中的“突發性”必須滿足兩個條件，即外在環境急劇變化，要求事故是在極短時間內發生，及意外傷害發生的不可預期的狀態，如行人被汽車突然撞倒。而鉛中毒等職業病雖然是外來致害物質對人體的侵害，但由于傷害是逐步造成的，而且是可以預見和預防的，不屬于意外事故。案例3：“快速發生”是要求事故或損害必須在瞬間發生嗎？
被保險人于登山時遭毒蛇咬傷，自其遭毒蛇咬傷經住院42天治療才發生右膝以下的截肢導致傷殘的傷害結果，法院認為仍應屬意外事故。可見，所謂快速發生，并非指事故或損害在瞬間發生，即使損害發生在事故后較長時間，也可能符合突發性的要素。此外，“突發性”除考慮事故快速發生的時間要素，同時應考慮該事故發生時被保險人的主觀“可預見、可期待性”。2014年湛江市中級人民法院一份判決要旨“被保險人在合同的有效期內因旅游發生高原肺水腫導致急性呼吸循環衰竭死亡。高原地區的特點為氣壓低，易導致人體缺氧。被保險人事前身體并沒有出現異常，不可能預料到肯定會得急性高原病，也不可能預料到自己會因高山癥導致死亡的后果，因此，其所受到的是自然傷害，構成保險合同所約定的意外事故，屬于意外傷害死亡。”該案例即以被保險人主觀上對意外事故發生不可預料為由，認定應屬意外事故。在司法實踐中，多數法院對意外事故是否具備“突發性”，主要側重于被保險人對該事故的“損害結果”是否為可期待、可預料。“非自愿性”指損害結果的發生，并非基于被保險人的故意所引起。在保險法相關司法解釋中表述為“非本意”，亦即“非故意”，與故意免責條款中的“故意”相對應。如前文所討論2014年湛江市中級人民法院的案例，被保險人對前往高原地區旅游，或于氣候不佳情況下攀登高山的危險性有清楚認識，然而其對于因高山癥引發死亡的“損害結果”并不具備故意，因此屬意外事故。
案例5：“非本意”應以對“損害結果”發生是否具有故意作為判斷標準。2016北京市第三中級人民法院一起判決，被保險人因醉酒后坐臥于道路中央導致交通事故，并因此身亡。保險公司主張被保險人對于保險事故的發生存在自殺故意或重大過失，保險人不應當對非保險事故承擔賠償責任。
而法院判決表示：“某保險公司主張被保險人對于事故的發生存在故意和重大過失，但其并未提交充分證據證明被保險人有意制造交通事故的發生，且其該項主張也違背自然人愛惜自身健康和生命的倫理常識，雖然交警部門認定被保險人道路中心坐臥的行為對于交通事故的發生存在一定的過錯，但不足以免除保險公司基于保險合同的約定應當承擔的賠償義務。”
02 “意外事故”舉證責任分配原則
意外傷害保險中的“意外事故”舉證責任應如何分配，為保險法實務的重要問題。《民事訴訟法》第64條規定了“誰主張誰舉證”的基本原則，而最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第7條規定，在沒有具體規定下，法官根據法律原則及當事人能力自由裁量。結合案例的研究，來簡要分析下在司法實踐中意外事故舉證責任的分配規則：
意外傷害保險所承保的是“意外事故”所致生的傷害、殘疾或死亡等損害結果。因此，意外事故的存在是屬于對索賠方有利的事實，應由其負舉證責任，“意外事故的外來性、突發性”由被保險人或受益人舉證基本沒有疑問。意外事故的非自愿性（非本意），其反面則為“故意行為”的意思，由于對被保險人而言屬消極事實，原本就難以證明，況且本質上還屬于保險公司的免責事項，按照公平原則，由保險人（保險公司）就意外事故屬于‘故意’負舉證責任更為合理。上述舉證責任分配規則，在我國各級法院普遍認可，再來看一個案例：2019年北京市第一中級人民法院一起判決表示：“保險公司作為主張免除保險責任的一方，即保險公司應當對被保險人系因疾病導致的猝死承擔證明責任，否則其將承擔舉證不能的法律后果。依據保險條款的約定，只有在被保險人的猝死是疾病導致的，猝死才是保險公司的免責事由，如果猝死是由非疾病原因導致的，保險公司亦不能免責。換句話說，被保險人如果不是因為疾病原因從小黃車上摔下而猝死，本就應該賠付。但本案中，并無證據證明被保險人的猝死是因疾病導致的。當被保險人或受益人“意外事故的外來性、突發性”舉證后，保險公司就應對意外事故是因被保險人“故意或本身疾病”所致負舉證責任，否則應按保險合同賠付保險金。前段所述為意外事故舉證責任分配的原則，然而實際情況下，經常會減少索賠方的舉證責任范圍，并且在雙方均證據不足產生分歧時做有利于被保險人的判斷。由法院根據具體情況，合理定雙方間所應負的舉證責任。按照“誠信及公平原則”、考慮有無“證據遙遠或舉證困難”的情形，適當減輕被保險人及受益人的舉證責任。看到這里，你是不是還是很困惑到底什么情況下賠什么情況不賠？別著急，最后來分享一個比較完整的意外險拒賠案例。 2015年12月24日，某物業公司為趙某某等26人向被告某保險公司投保了《團體意外傷害保險》，意外身故保險金為12萬元；保險合同中關于意外傷害的釋義為：是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。 2016年1月27日晚，趙某某任職的物業公司年終聚餐，趙某某飲酒過多，留宿在公司未回家。次日4：00左右，趙某某同事觀察其狀況不正常，撥打120急救，120急救中心到達現場后查體發現趙某某已經死亡。《南京市急救中心院前醫療急救病歷》主訴記載：“酒精中毒后呼吸心跳停止，具體時間不詳”。”2016年2月19日，南京市公安局法醫中心開具趙某某死亡證明，死亡原因載明“酒后意外死亡”。原告（趙某某受益人）以趙某某的第一順位繼承人向保險公司申請理賠遭拒，遂訴至法院。
原告主張死者生前所在的物業公司為其在被告保險公司投保了團體意外傷害保險。2016年1月28日，趙某某酒后意外死亡，南京市公安局法醫中心開具死亡證明，證明系意外死亡，根據保險合同約定，保險公司應給付趙某某的繼承人保險金12萬元。1. 原告稱趙某某系酒后意外死亡，但其提供的證據并不足以證明該事實；2. 根據被告提供的《南京市急救中心院前醫療急救病歷》、《接處警工作登記表》及物業公司提供的《證明》顯示，趙某某系嚴重醉酒導致死亡；3. 被保險人趙某某作為一名成年人，要不要飲酒以及飲酒多少，完全可以控制，但其放任醉酒結果的發生，系其主觀因素所致，不屬于意外身故。法院認為此案爭點為：“趙某某喝酒死亡是否屬于意外身故”，并提出判決理由如下： 根據《南京市急救中心院前醫療急救病歷》和《接處警工作登記表》記載，可以證實趙某某系醉酒導致死亡，上述記載并未出現其他外在因素的介入。原告提供的《死亡證明》僅記載了死亡原因為“酒后意外死亡”，并未記載導致死亡的其他意外因素，故其認定的意外因素為“酒后”。至于喝酒致死是否屬于意外身故，則需根據案涉保險合同的約定加以認定。根據保險合同約定，意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。喝酒過量有害身體健康屬生活常識，趙某某作為完全民事行為能力人，完全可以控制是否需要喝酒及喝酒量的多少，故喝酒行為本身不符合意外傷害定義的外來的、突發的和非本意的因素，不屬于意外傷害。在趙某某喝酒死亡過程中，并無證據表明存在外部因素的介入，故其喝酒導致死亡不屬于意外身故，原告主張被告保險公司承擔意外身故保險金責任于法無據，法院不予支持。因只有判決公開，而無法看到所有證據以及筆錄，因此僅針對公開判決的寫作對此案做假設性探討：根據判決顯示，本案保險人以《南京市急救中心院前醫療急救病歷》、《接處警工作登記表》及物業公司提供的《證明》顯示，趙某某系嚴重醉酒導致死亡，且沒有外來介入因素。但是如上述相關判決顯示，除了酒后有交通事故等介入性，酒后死亡還有多種情況，比如嘔吐物誤吸導致的窒息、誤服頭孢類藥物引起的雙硫侖樣反應、躺地上睡覺導致失溫、急性胰腺炎、甲醇中毒、腦出血、低血糖、誘發心肌梗死等數十種原因。而在本案判決中僅以酒后中毒進行描述，在證據上則可能在《南京市急救中心院前醫療急救病歷》中進行顯示和描述，類似于甲醇中毒的概念，但沒有對于中毒的癥狀、醫生的診斷意見以及是否需要更深入的尸檢或者鑒定進行判定和描述，因此對于被保險人的死亡事實來說，并未完全清晰和查清，顯然該判決在此項描述上稍顯缺憾。法院以：“喝酒過量有害身體健康屬生活常識，趙某某作為完全民事行為能力人，完全可以控制是否需要喝酒及喝酒量的多少，故喝酒行為本身不符合意外傷害定義的外來的、突發的和非本意的因素，不屬于意外傷害。在趙某某喝酒死亡過程中，并無證據表明存在外部因素的介入，故其喝酒導致死亡不屬于意外身故”駁回原告(即受益人)的請求。就“外來性”而言，被保險人雖基于自主意愿決定是否攝入酒精，然而導致被保險人死亡之原因保險人并未舉證因被保險人自身器官老化、疾病及細菌感染而引起。而目前判決所顯示證據所示，致死原因為人體之外的酒精攝入，應當符合外來性的特征。其次，就“突發性” 及 “非自愿性”而言，法院認為被保險人作為成年人應對損害結果的發生具有“可預期性”，主觀意愿甚至達到“故意”的程度，雖現實中不乏被保險人故意制造事故，騙取意外傷害保險金的案例，但就本案而言，喝酒的“損害結果”是被保險人“死亡”，雖然被保險人對于喝酒過量將對人體健康造成損傷應有所預期，但絕非是喝酒會絕大概率導致死亡的預期，被保險人酒后也無駕車、獨自在外（以防失溫）等危險放任自我傷害的行為，其從主觀上顯然僅為飲酒快意而酒后希望恢復正常的意思。但很遺憾，在法院判決理由、查明事證中，均難以看出被保險人對此次死亡的損害結果(于2016年1月27日喝酒將致酒精中毒死亡)有所預期，更遑論被保險人有通過喝酒制造自身死亡的故意。法院對此均未詳加論述，也明顯違背自然人愛惜自身健康和生命的倫理常識。因此本案判決說理對于酒后死亡的“突發性” 及 “非自愿性”而言，論證略顯不足。保險關系上的近因并非是指在時間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效的起主導作用或支配性作用的原因。而近因原則是指危險事故的發生與損失結果的形成，須有直接的后果關系，保險人才對發生的損失補償責任。因此在未查清事實的情況下，很有可能對于保險法上的主力近因原則的運用失去了根本。欣喜的是，法院判決中描述了介入性因素，即若酒后被車撞死也應當屬于意外，因為主力近因是被車撞到，因此應當屬于保險事故。但是在沒有介入性因素的情況下，何為近因？顯然本案中法院以被保險人過度飲酒作為近因，因此過度飲酒為故意且可預期，因此支持保險人不予賠付，這種觀點在主力近因原則的適用可能有所偏頗。僅從判決而言，本案判決描述為“醉酒導致死亡”。但醉酒只是一個概念，飲酒過量的血液酒精度測試是客觀的一個標準。醉酒是否能構成近因？從上述分析而言，除了介入性因素以外，飲酒過量所導致的死亡原因仍然有數十種，在未明確其一種的死亡原因下，飲酒過量難為近因。換而言之，每個人都會飲酒過量，但不代表飲酒過量一定死亡，因此飲酒過量并非近因。而實則近因為飲酒過量所導致死亡的原因，而在本案中近因卻很遺憾并未查明。即使如本案判決中可能指向的被保險人酒后僅為甲醇中毒導致死亡，則近因為甲醇中毒，然飲酒造成甲醇中毒并非被保險人之本意，且飲酒過量并不必然導致甲醇中毒，甲醇中毒也不必然導致死亡，因此除非意外險條款中將酒后意外事故或者對于甲醇中毒不保，否則應當屬于保險所承保的意外事故。看完本文，你對“意外事故”是否有更清晰的認知呢？關于意外險理賠或法律方面你有何見解或觀點，歡迎留言討論！
