這些問題，并非用“yes”或“no”能直接回答，每個地方的法院、甚至一個法院的不同法官，可能判決的結(jié)果都不同，有的判保險公司敗訴的，有的支持保險公司拒賠的。畢竟千“案”千面，影響司法判決的因素也眾多，怎么可能給出絕對性的答案呢？
在研究了100起意外險訴訟案例之后，可以從法律的角度告訴你，什么情況下是一定不會算作“意外事故”的，什么情況下可能會勝訴，但絕對不可能告訴你，什么情況一定會勝訴。
我們今天這篇文章就會結(jié)合多個實際案例解答上述問題。
01 “意外事故”的構(gòu)成要素
在人身意外傷害保險中，人身傷害必須是意外事故造成的。在這里，“意外事故”是指以外來的、突發(fā)的、非本意的導(dǎo)致身體受到傷害的非疾病的客觀事實。該定義雖被各級法院普遍認可，然而于內(nèi)涵理解方面還是存在分歧。
下面我們就著重來解讀下意外事故的三大構(gòu)成要素。
指被保險人身體外部原因造成的事故，如食物中毒、失足落水。注意：疾病所致傷害不屬于意外事故，因為它是人體內(nèi)部生理故障或新陳代謝的結(jié)果。案例1：嘔吐物堵塞呼吸道導(dǎo)致窒息死亡是否為意外？2015年一起保險合同糾紛，被保險人與友人在餐館聚餐，被保險人喝了約半斤白酒，餐畢，被保險人在酒店死亡。醫(yī)院出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明書，主要診斷：院外死亡，心跳呼吸驟停、窒息、嘔吐物誤吸；死亡原因：窒息！嘔吐物誤吸。法院認為：被保險人在飲酒后嘔吐，嘔吐物不屬于人體內(nèi)在組成部分，而吸入氣管中的嘔吐物更不屬于內(nèi)在正常物質(zhì)，嘔吐物侵入人體氣管使身體受到傷害應(yīng)被認為符合外來傷害的特征。比較典型的“酒精中毒致死”類案件，我國不同的法院見解向來也存在分歧。2018年四川省遂寧市同樣一起保險合同糾紛，法院指出“酒精屬于身體外部的元素，人們身體內(nèi)部不產(chǎn)生酒精，故其符合“外來的”的界定標(biāo)準”。綜上可知，如果導(dǎo)致被保險人傷亡的原因非因被保險人自身器官老化、疾病及細菌感染，而是因為人體內(nèi)在組成部分以外的因素(如嘔吐物、酒精)，即可認定具有外來性。意外傷害保險中的“突發(fā)性”必須滿足兩個條件，即外在環(huán)境急劇變化，要求事故是在極短時間內(nèi)發(fā)生，及意外傷害發(fā)生的不可預(yù)期的狀態(tài)，如行人被汽車突然撞倒。而鉛中毒等職業(yè)病雖然是外來致害物質(zhì)對人體的侵害，但由于傷害是逐步造成的，而且是可以預(yù)見和預(yù)防的，不屬于意外事故。案例3：“快速發(fā)生”是要求事故或損害必須在瞬間發(fā)生嗎？
被保險人于登山時遭毒蛇咬傷，自其遭毒蛇咬傷經(jīng)住院42天治療才發(fā)生右膝以下的截肢導(dǎo)致傷殘的傷害結(jié)果，法院認為仍應(yīng)屬意外事故。可見，所謂快速發(fā)生，并非指事故或損害在瞬間發(fā)生，即使損害發(fā)生在事故后較長時間，也可能符合突發(fā)性的要素。此外，“突發(fā)性”除考慮事故快速發(fā)生的時間要素，同時應(yīng)考慮該事故發(fā)生時被保險人的主觀“可預(yù)見、可期待性”。案例4：是否具備“突發(fā)性”？主觀可預(yù)見性是關(guān)鍵 2014年湛江市中級人民法院一份判決要旨“被保險人在合同的有效期內(nèi)因旅游發(fā)生高原肺水腫導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。高原地區(qū)的特點為氣壓低，易導(dǎo)致人體缺氧。被保險人事前身體并沒有出現(xiàn)異常，不可能預(yù)料到肯定會得急性高原病，也不可能預(yù)料到自己會因高山癥導(dǎo)致死亡的后果，因此，其所受到的是自然傷害，構(gòu)成保險合同所約定的意外事故，屬于意外傷害死亡?！?/span>該案例即以被保險人主觀上對意外事故發(fā)生不可預(yù)料為由，認定應(yīng)屬意外事故。在司法實踐中，多數(shù)法院對意外事故是否具備“突發(fā)性”，主要側(cè)重于被保險人對該事故的“損害結(jié)果”是否為可期待、可預(yù)料。“非自愿性”指損害結(jié)果的發(fā)生，并非基于被保險人的故意所引起。在保險法相關(guān)司法解釋中表述為“非本意”，亦即“非故意”，與故意免責(zé)條款中的“故意”相對應(yīng)。如前文所討論2014年湛江市中級人民法院的案例，被保險人對前往高原地區(qū)旅游，或于氣候不佳情況下攀登高山的危險性有清楚認識，然而其對于因高山癥引發(fā)死亡的“損害結(jié)果”并不具備故意，因此屬意外事故。
案例5：“非本意”應(yīng)以對“損害結(jié)果”發(fā)生是否具有故意作為判斷標(biāo)準。2016北京市第三中級人民法院一起判決，被保險人因醉酒后坐臥于道路中央導(dǎo)致交通事故，并因此身亡。保險公司主張被保險人對于保險事故的發(fā)生存在自殺故意或重大過失，保險人不應(yīng)當(dāng)對非保險事故承擔(dān)賠償責(zé)任。
而法院判決表示：“某保險公司主張被保險人對于事故的發(fā)生存在故意和重大過失，但其并未提交充分證據(jù)證明被保險人有意制造交通事故的發(fā)生，且其該項主張也違背自然人愛惜自身健康和生命的倫理常識，雖然交警部門認定被保險人道路中心坐臥的行為對于交通事故的發(fā)生存在一定的過錯，但不足以免除保險公司基于保險合同的約定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償義務(wù)?！?/span>
02 “意外事故”舉證責(zé)任分配原則
意外傷害保險中的“意外事故”舉證責(zé)任應(yīng)如何分配，為保險法實務(wù)的重要問題?！睹袷略V訟法》第64條規(guī)定了“誰主張誰舉證”的基本原則，而最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第7條規(guī)定，在沒有具體規(guī)定下，法官根據(jù)法律原則及當(dāng)事人能力自由裁量。結(jié)合案例的研究，來簡要分析下在司法實踐中意外事故舉證責(zé)任的分配規(guī)則：
（一）意外事故的外來性、突發(fā)性多由索賠方舉證意外傷害保險所承保的是“意外事故”所致生的傷害、殘疾或死亡等損害結(jié)果。因此，意外事故的存在是屬于對索賠方有利的事實，應(yīng)由其負舉證責(zé)任，“意外事故的外來性、突發(fā)性”由被保險人或受益人舉證基本沒有疑問。（二）意外事故的非自愿性應(yīng)由保險公司舉證意外事故的非自愿性（非本意），其反面則為“故意行為”的意思，由于對被保險人而言屬消極事實，原本就難以證明，況且本質(zhì)上還屬于保險公司的免責(zé)事項，按照公平原則，由保險人（保險公司）就意外事故屬于‘故意’負舉證責(zé)任更為合理。上述舉證責(zé)任分配規(guī)則，在我國各級法院普遍認可，再來看一個案例： 案例6：“猝死”也應(yīng)區(qū)分是否為疾病導(dǎo)致。2019年北京市第一中級人民法院一起判決表示：“保險公司作為主張免除保險責(zé)任的一方，即保險公司應(yīng)當(dāng)對被保險人系因疾病導(dǎo)致的猝死承擔(dān)證明責(zé)任，否則其將承擔(dān)舉證不能的法律后果。依據(jù)保險條款的約定，只有在被保險人的猝死是疾病導(dǎo)致的，猝死才是保險公司的免責(zé)事由，如果猝死是由非疾病原因?qū)е碌模ｋU公司亦不能免責(zé)。換句話說，被保險人如果不是因為疾病原因從小黃車上摔下而猝死，本就應(yīng)該賠付。但本案中，并無證據(jù)證明被保險人的猝死是因疾病導(dǎo)致的。當(dāng)被保險人或受益人“意外事故的外來性、突發(fā)性”舉證后，保險公司就應(yīng)對意外事故是因被保險人“故意或本身疾病”所致負舉證責(zé)任，否則應(yīng)按保險合同賠付保險金。（三）根據(jù)實際情況，索賠方的舉證責(zé)任可減輕前段所述為意外事故舉證責(zé)任分配的原則，然而實際情況下，經(jīng)常會減少索賠方的舉證責(zé)任范圍，并且在雙方均證據(jù)不足產(chǎn)生分歧時做有利于被保險人的判斷。由法院根據(jù)具體情況，合理定雙方間所應(yīng)負的舉證責(zé)任。按照“誠信及公平原則”、考慮有無“證據(jù)遙遠或舉證困難”的情形，適當(dāng)減輕被保險人及受益人的舉證責(zé)任。看到這里，你是不是還是很困惑到底什么情況下賠什么情況不賠？別著急，最后來分享一個比較完整的意外險拒賠案例。 2015年12月24日，某物業(yè)公司為趙某某等26人向被告某保險公司投保了《團體意外傷害保險》，意外身故保險金為12萬元；保險合同中關(guān)于意外傷害的釋義為：是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。 2016年1月27日晚，趙某某任職的物業(yè)公司年終聚餐，趙某某飲酒過多，留宿在公司未回家。次日4：00左右，趙某某同事觀察其狀況不正常，撥打120急救，120急救中心到達現(xiàn)場后查體發(fā)現(xiàn)趙某某已經(jīng)死亡?！赌暇┦屑本戎行脑呵搬t(yī)療急救病歷》主訴記載：“酒精中毒后呼吸心跳停止，具體時間不詳”。”2016年2月19日，南京市公安局法醫(yī)中心開具趙某某死亡證明，死亡原因載明“酒后意外死亡”。原告（趙某某受益人）以趙某某的第一順位繼承人向保險公司申請理賠遭拒，遂訴至法院。
原告主張死者生前所在的物業(yè)公司為其在被告保險公司投保了團體意外傷害保險。2016年1月28日，趙某某酒后意外死亡，南京市公安局法醫(yī)中心開具死亡證明，證明系意外死亡，根據(jù)保險合同約定，保險公司應(yīng)給付趙某某的繼承人保險金12萬元。1. 原告稱趙某某系酒后意外死亡，但其提供的證據(jù)并不足以證明該事實；2. 根據(jù)被告提供的《南京市急救中心院前醫(yī)療急救病歷》、《接處警工作登記表》及物業(yè)公司提供的《證明》顯示，趙某某系嚴重醉酒導(dǎo)致死亡；3. 被保險人趙某某作為一名成年人，要不要飲酒以及飲酒多少，完全可以控制，但其放任醉酒結(jié)果的發(fā)生，系其主觀因素所致，不屬于意外身故。法院認為此案爭點為：“趙某某喝酒死亡是否屬于意外身故”，并提出判決理由如下： 根據(jù)《南京市急救中心院前醫(yī)療急救病歷》和《接處警工作登記表》記載，可以證實趙某某系醉酒導(dǎo)致死亡，上述記載并未出現(xiàn)其他外在因素的介入。原告提供的《死亡證明》僅記載了死亡原因為“酒后意外死亡”，并未記載導(dǎo)致死亡的其他意外因素，故其認定的意外因素為“酒后”。至于喝酒致死是否屬于意外身故，則需根據(jù)案涉保險合同的約定加以認定。根據(jù)保險合同約定，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。喝酒過量有害身體健康屬生活常識，趙某某作為完全民事行為能力人，完全可以控制是否需要喝酒及喝酒量的多少，故喝酒行為本身不符合意外傷害定義的外來的、突發(fā)的和非本意的因素，不屬于意外傷害。在趙某某喝酒死亡過程中，并無證據(jù)表明存在外部因素的介入，故其喝酒導(dǎo)致死亡不屬于意外身故，原告主張被告保險公司承擔(dān)意外身故保險金責(zé)任于法無據(jù)，法院不予支持。因只有判決公開，而無法看到所有證據(jù)以及筆錄，因此僅針對公開判決的寫作對此案做假設(shè)性探討：根據(jù)判決顯示，本案保險人以《南京市急救中心院前醫(yī)療急救病歷》、《接處警工作登記表》及物業(yè)公司提供的《證明》顯示，趙某某系嚴重醉酒導(dǎo)致死亡，且沒有外來介入因素。但是如上述相關(guān)判決顯示，除了酒后有交通事故等介入性，酒后死亡還有多種情況，比如嘔吐物誤吸導(dǎo)致的窒息、誤服頭孢類藥物引起的雙硫侖樣反應(yīng)、躺地上睡覺導(dǎo)致失溫、急性胰腺炎、甲醇中毒、腦出血、低血糖、誘發(fā)心肌梗死等數(shù)十種原因。而在本案判決中僅以酒后中毒進行描述，在證據(jù)上則可能在《南京市急救中心院前醫(yī)療急救病歷》中進行顯示和描述，類似于甲醇中毒的概念，但沒有對于中毒的癥狀、醫(yī)生的診斷意見以及是否需要更深入的尸檢或者鑒定進行判定和描述，因此對于被保險人的死亡事實來說，并未完全清晰和查清，顯然該判決在此項描述上稍顯缺憾。2、本案被保險人死亡滿足“意外”構(gòu)成三要素法院以：“喝酒過量有害身體健康屬生活常識，趙某某作為完全民事行為能力人，完全可以控制是否需要喝酒及喝酒量的多少，故喝酒行為本身不符合意外傷害定義的外來的、突發(fā)的和非本意的因素，不屬于意外傷害。在趙某某喝酒死亡過程中，并無證據(jù)表明存在外部因素的介入，故其喝酒導(dǎo)致死亡不屬于意外身故”駁回原告(即受益人)的請求。就“外來性”而言，被保險人雖基于自主意愿決定是否攝入酒精，然而導(dǎo)致被保險人死亡之原因保險人并未舉證因被保險人自身器官老化、疾病及細菌感染而引起。而目前判決所顯示證據(jù)所示，致死原因為人體之外的酒精攝入，應(yīng)當(dāng)符合外來性的特征。其次，就“突發(fā)性” 及 “非自愿性”而言，法院認為被保險人作為成年人應(yīng)對損害結(jié)果的發(fā)生具有“可預(yù)期性”，主觀意愿甚至達到“故意”的程度，雖現(xiàn)實中不乏被保險人故意制造事故，騙取意外傷害保險金的案例，但就本案而言，喝酒的“損害結(jié)果”是被保險人“死亡”，雖然被保險人對于喝酒過量將對人體健康造成損傷應(yīng)有所預(yù)期，但絕非是喝酒會絕大概率導(dǎo)致死亡的預(yù)期，被保險人酒后也無駕車、獨自在外（以防失溫）等危險放任自我傷害的行為，其從主觀上顯然僅為飲酒快意而酒后希望恢復(fù)正常的意思。但很遺憾，在法院判決理由、查明事證中，均難以看出被保險人對此次死亡的損害結(jié)果(于2016年1月27日喝酒將致酒精中毒死亡)有所預(yù)期，更遑論被保險人有通過喝酒制造自身死亡的故意。法院對此均未詳加論述，也明顯違背自然人愛惜自身健康和生命的倫理常識。因此本案判決說理對于酒后死亡的“突發(fā)性” 及 “非自愿性”而言，論證略顯不足。保險關(guān)系上的近因并非是指在時間上或空間上與損失最接近的原因，而是指造成損失的最直接、最有效的起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因。而近因原則是指危險事故的發(fā)生與損失結(jié)果的形成，須有直接的后果關(guān)系，保險人才對發(fā)生的損失補償責(zé)任。因此在未查清事實的情況下，很有可能對于保險法上的主力近因原則的運用失去了根本。欣喜的是，法院判決中描述了介入性因素，即若酒后被車撞死也應(yīng)當(dāng)屬于意外，因為主力近因是被車撞到，因此應(yīng)當(dāng)屬于保險事故。但是在沒有介入性因素的情況下，何為近因？顯然本案中法院以被保險人過度飲酒作為近因，因此過度飲酒為故意且可預(yù)期，因此支持保險人不予賠付，這種觀點在主力近因原則的適用可能有所偏頗。僅從判決而言，本案判決描述為“醉酒導(dǎo)致死亡”。但醉酒只是一個概念，飲酒過量的血液酒精度測試是客觀的一個標(biāo)準。醉酒是否能構(gòu)成近因？從上述分析而言，除了介入性因素以外，飲酒過量所導(dǎo)致的死亡原因仍然有數(shù)十種，在未明確其一種的死亡原因下，飲酒過量難為近因。換而言之，每個人都會飲酒過量，但不代表飲酒過量一定死亡，因此飲酒過量并非近因。而實則近因為飲酒過量所導(dǎo)致死亡的原因，而在本案中近因卻很遺憾并未查明。即使如本案判決中可能指向的被保險人酒后僅為甲醇中毒導(dǎo)致死亡，則近因為甲醇中毒，然飲酒造成甲醇中毒并非被保險人之本意，且飲酒過量并不必然導(dǎo)致甲醇中毒，甲醇中毒也不必然導(dǎo)致死亡，因此除非意外險條款中將酒后意外事故或者對于甲醇中毒不保，否則應(yīng)當(dāng)屬于保險所承保的意外事故。看完本文，你對“意外事故”是否有更清晰的認知呢？關(guān)于意外險理賠或法律方面你有何見解或觀點，歡迎留言討論！
