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不難理解這是擔(dān)心等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的健康異常對已購買的保險(xiǎn)有影響。

我們知道，在投保前針對保險(xiǎn)人詢問的內(nèi)容，投保人是負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)的，毫無疑問這也是需要嚴(yán)格遵守的。

那么，如果在等待期體檢發(fā)現(xiàn)了身體異常，是否也要向保險(xiǎn)公司補(bǔ)充告知呢？

我們不妨結(jié)合一個(gè)案例來解讀。

基本案情

事情的經(jīng)過是這樣的：

2018年10月27日，阿辛（化名）向某保險(xiǎn)公司（以下簡稱“保險(xiǎn)公司”）投保重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額50萬元，保險(xiǎn)等特期為180天。

2019年1月30日，阿辛體檢報(bào)告顯示外科檢查結(jié)果為“左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，建議行甲狀腺功能檢查，定期復(fù)查甲狀腺彩超觀察變化或?qū)？圃\治”。

2019年5月12日，阿辛前往某醫(yī)院就醫(yī)檢查，彩超提示“甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)(TI-RADS4A類 建議FNA)”。

2019年5月14日的《液基細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告單》的病理診斷為：（左甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺）...提示甲狀腺乳頭狀癌，建議術(shù)中快速切片檢查與診斷。

2019年6月13日，阿辛入院住院治療。入院情況為 “甲狀腺左葉結(jié)節(jié)， 壓之不痛，無吞咽困難 無呼吸困難，無多飲多食消瘦，無手足震顫...等不適”。2019年6月17日對其行甲狀腺癌根治，術(shù)中切除左甲腺葉+峽部送檢。

2019年6月17日該院出具冰凍病理會(huì)診意見: “左側(cè)甲狀腺腺葉+峽部” 甲狀腺乳頭狀癌。

次日，該院出具《病理診斷報(bào)告單》，病理診斷：“左甲狀腺葉+峽部”甲狀腺乳頭狀癌。出院時(shí)間為6月23日，出院診斷為左側(cè)甲狀腺惡性腫瘤(乳頭狀癌)。

2019年5月20日，阿辛向保險(xiǎn)公司提出理賠申請。保險(xiǎn)公司發(fā)出《理賠通知書》，載明因阿辛在保險(xiǎn)合同180日等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，雖在等待期結(jié)束后手術(shù)確診，但不符合條款約定的初次發(fā)生，屬于等待期內(nèi)出險(xiǎn)，作出不予理賠、退回保費(fèi)、合同終止的理賠決定。

阿辛遂將保險(xiǎn)公司告上法庭。

雙方觀點(diǎn)

被告保險(xiǎn)公司認(rèn)為：

1、保險(xiǎn)條約已設(shè)置等待期，原告在等待期內(nèi)出險(xiǎn)。甲狀腺結(jié)節(jié)雖不屬于案涉保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，但阿辛的體檢報(bào)告顯示甲狀腺已經(jīng)是惡化的狀況，該診斷結(jié)果與等待期后甲狀腺癌的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，屬于合同約定的等待期內(nèi)確診重大疾病的情形。

2、原告在體檢報(bào)告中被明確告知甲狀腺結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性質(zhì)偏惡性）需要及時(shí)復(fù)診并確診情況下，直至2019年5月才至醫(yī)院“穿刺確診”，最終在2019年5月17日被醫(yī)院確診為“甲狀腺乳頭狀癌，建議外科手術(shù)治療”，原告自體檢發(fā)現(xiàn)至確診之間長達(dá)四個(gè)月之久，明顯是為了規(guī)避保險(xiǎn)合同等待期的180天，再前往醫(yī)院治療，嚴(yán)重違背了保險(xiǎn)法規(guī)定的“誠實(shí)信用原則”。

3、原告明知健康狀況顯著惡化，未及時(shí)通知我方，直接影響我方是否決定增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除保險(xiǎn)合同，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第五十二條，我方不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。

原告認(rèn)為：

1、原告在等待期內(nèi)進(jìn)行體檢的機(jī)構(gòu)并非被告在保險(xiǎn)合同中約定的“本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，即當(dāng)?shù)囟壔蚨壱陨系亩c(diǎn)醫(yī)院，也不屬于合同雙方約定的醫(yī)院。

2、甲狀腺結(jié)節(jié)并不屬于合同列明的一種或多種重大疾病之一，甲狀腺乳頭狀癌才屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，屬于其中第一類惡性腫瘤，被告以甲狀腺結(jié)節(jié)作為拒賠理由不符醫(yī)學(xué)常識(shí)及缺乏合同依據(jù)。

3、原告于2019年5月13日的液基細(xì)胞學(xué)診斷中初次確診為惡性腫瘤，在住院后的冰凍病理檢測報(bào)告中才最終確診為惡性腫瘤，無論是初次診斷還是最終診斷都已超出等待期的屆滿日，即2019年4月26日。

4、被告保險(xiǎn)公司援引保險(xiǎn)法52條的規(guī)定屬適用法律錯(cuò)誤，該條是對財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的特別規(guī)定，因此即使阿辛在等待期內(nèi)發(fā)生癥狀，也沒有義務(wù)向保險(xiǎn)人告知。

5、阿辛在體檢中偶然得知患甲狀腺結(jié)節(jié)，該體檢機(jī)構(gòu)給予的建議為定期復(fù)查，阿辛遵從常規(guī)的3個(gè)月彩超復(fù)診的方式就醫(yī)診治，符合常情常理，不存在惡意拖延。

爭議焦點(diǎn)

1. 保險(xiǎn)公司能否依據(jù)《保險(xiǎn)法》第五十二條，以阿辛在等待期內(nèi)未向其報(bào)告健康狀況惡化的情況為由不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任？

裁判要旨

經(jīng)查明事實(shí)和庭審，法院認(rèn)為：

關(guān)于爭議焦點(diǎn)一

首先，《保險(xiǎn)法》第五十二條是對財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中關(guān)于“危險(xiǎn)增加通知義務(wù)”的規(guī)定，本案的案涉合同為人身保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司援引此法條主張免責(zé)，屬法律適用錯(cuò)誤。

其次，案涉的保險(xiǎn)合同中約定投保人就保險(xiǎn)人的詢問有如實(shí)告知的義務(wù)，并無約定被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)有向保險(xiǎn)人告知健康狀況的義務(wù)，保險(xiǎn)公司主張阿辛違反如實(shí)告知義務(wù)無合同依據(jù)。故本院對該抗辯意見不予采納。

關(guān)于爭議焦點(diǎn)二

首先，案涉合同的等待期于2019年4月26日屆滿。

按通常理解，根據(jù)嚴(yán)重程度，甲狀腺結(jié)節(jié)可分為良性和惡性兩類。阿辛在2019年1月30日的健康體檢中檢查結(jié)果為“甲狀腺結(jié)節(jié)”，未提示可能屬于惡性腫瘤，更逞論確診為惡性腫瘤。

再者，保險(xiǎn)合同約定重大疾病的確診應(yīng)由保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)生作出，保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明該體檢結(jié)論符合上述情形。

直到醫(yī)院出具《病理診斷報(bào)告單》， 病理診斷為“左甲狀腺葉+峽部 甲狀腺乳頭狀癌”，阿辛才被確診。故阿辛確診初次發(fā)生惡性腫瘤的時(shí)間已過180天等待期。

其次，體檢報(bào)告針對左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，建議 "定期復(fù)查或?qū)？圃\治”, 結(jié)合出院記錄中記載的入院情況為 “甲狀腺左葉結(jié)節(jié)，壓之不痛，無吞咽困難，無呼吸困難，無多飲多食消瘦，無手足震顫....等不適”，阿辛在此后三個(gè)月才到醫(yī)院復(fù)查,符合常情常理，保險(xiǎn)公司提出的阿辛存在惡意拖延的抗辯意見，缺乏證據(jù)支撐，本院不予采納。

到底要不要補(bǔ)充告知？

前述案例阿辛最終勝訴，獲得賠償?shù)年P(guān)鍵在于：

1、合同約定的“初次確診”發(fā)生在等待期之后。

2、等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)健康異常，法律并未規(guī)定投保人有告知義務(wù)。

結(jié)合該案例，我們不難得出結(jié)論：

人身險(xiǎn)的如實(shí)告知僅僅是要求我們在投保前的義務(wù)，但是在買完保險(xiǎn)后我們發(fā)現(xiàn)的健康異常，是我們無法預(yù)料到的，它并不影響保單繼續(xù)有效，保險(xiǎn)公司更不能以投保后發(fā)現(xiàn)健康異常來說我們沒有如實(shí)告知。

雖然如此，那是不是等待期發(fā)生的一切健康異常都不用告知呢？

也不盡然，不同險(xiǎn)種產(chǎn)品的處理方式都有區(qū)別。

對于醫(yī)療險(xiǎn)：

在等待期內(nèi)到醫(yī)院就診看病，保險(xiǎn)公司通常都是免責(zé)的，不會(huì)對被保人的治療花銷進(jìn)行報(bào)銷，但合同繼續(xù)有效。

在等待期內(nèi)確診的疾病，哪怕治療時(shí)間是在等待期后，也是不能獲得理賠的。對于等待期后發(fā)生的其它疾病治療花銷，則是可以理賠的。

對于重疾險(xiǎn)及壽險(xiǎn)：

如果在等待期內(nèi)確診合同指定的疾病，通常是退還保費(fèi)，保險(xiǎn)合同終止。

也就是說等待期內(nèi)確診了在合同范圍內(nèi)的疾病，哪怕等待期后再確診為其它的疾病也不會(huì)得到賠付，那么，這種情況下最好就是告知保險(xiǎn)公司，退回保費(fèi)，以免有更大的損失。值得注意的是也有少數(shù)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品等待期內(nèi)出險(xiǎn)連保費(fèi)都不退的。