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某農業公司員工受傷，險企以“特別約定”為由拒賠，法院不予支持！

2023年10月31日
16:27
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如今，越來越多的人喜歡購買保險，希望以此分擔工作、生活中的各類風險。在簽訂保險合同時，一般會發現還有一種約定叫做“特別約定”，而這些約定中往往包含了保險公司的“免責條款”。但是，“免責條款”是不是就可以直接成為保險公司的尚方寶劍？

近日，上海金融法院對一起保險合同糾紛案作出終審判決，對保險公司以“特別約定”拒賠的抗辯理由不予支持，我們一起來看看吧。

案情回顧

某農業公司作為投保人，在某保險公司處投保了雇主責任險，保險期間自2021年8月26日至2021年9月25日。老李是農業公司投保的雇員之一。

保險單 “特別約定”第3條注明，本保單不承保由于2米以上高處作業導致的損失。此外，保險單還約定，每人死亡傷殘賠償限額100萬元，每人醫療費用賠償限額20萬元。在保險條款的附表中還約定，傷殘等級一級對應100%，……傷殘等級七級對應 40%，……

2021年8月31日，老李在林場打松塔時掉落樹下。當地醫院住院病案載明，門（急）診診斷（中醫）骨折病，門（急）診診斷（西醫）腰椎骨折。當地人力資源和社會保障局認定老李構成工傷，當地司法鑒定中心也出具了老李構成七級傷殘的鑒定意見。2022年9月2日，農業公司出具聲明，同意將本案的保險金請求權全部轉讓給老李。為此，老李起訴至法院：要求保險公司支付其保險金402,700元。

保險公司辯稱，保險單“特別約定”第3條明確約定，“本保單不承保由于2米以上高處作業……導致的損失”。老李的人傷事故是在打松塔過程中墜落引起的，松塔生長在松樹頂端，老李在松樹頂端進行采摘作業，顯然構成“2米以上高處作業”，由此引起的損失屬于保險免賠約定，保險公司不予賠付。

庭審中，老李認可其系從2米以上的高處墜落受傷；保險公司的證人即案涉保險的業務員確認，其于2021年9月初發送了電子投保單，即在農業公司與保險公司雇主責任保險合同關系成立之后。

上海金融法院二審認為：

? 首先，涉案“特別約定”第3條屬于《保險法》第十七條第二款所規定的“免除保險人責任的條款”。

? 其次，“特別約定”第3條系保險公司單方制作、打印，結合老李和保險公司分別提交的涉及投保人為農業公司的多份投保單、保險單，可見該條款系保險公司重復使用而預先擬定的條款。而保險公司雖提交了相關證據，但不足以證明農業公司在涉案雇主責任保險合同關系成立時，就知曉并認可該條款。因此，該條款雖放置于保單特別約定處，但在本質上仍系格式條款。

? 最后，因投保單事實上形成于2021年9月之后即農業公司與保險公司雇主責任保險合同關系成立之后，而保險公司就“免除保險人責任的條款”的明確說明義務應在保險合同訂立時履行，保險公司的現有證據不足以證明其在涉案雇主責任保險合同關系成立時向農業公司就該條款作出明確說明，故涉案“特別約定”第3條不產生效力。

據此，上海金融法院終審判決保險公司賠付老李保險金402,700元。

法官說法

為提高保險交易效率，減少履行提示及說明義務成本，保險人往往利用其單方設計保險產品、制定保險合同條款的優勢地位，并將部分限縮或減輕保險責任的條款放在“特別約定”處。保險人這樣的操作，導致“特別約定”容易成為保險人隱藏免責條款的重災區。因此，法院應對該類條款的性質及效力進行實質性審查，從而實現保險人與投保人之間權利義務的公平分配。

@投保人：請仔細閱讀“特別約定”

“特別約定”條款應當為保險合同基本條款之外當事人特別約定的其他條款，或者保險合同當事人對于基本條款的修正、變更。投保人與保險人之間是否存在磋商的合意，是甄別“特別約定”中免責條款性質的首要標準。若雙方存在合意，則可以認定上述條款為非格式條款，該“特別約定”對當事人有約束力。

因此，對于投保人而言，需要認真閱讀“特別約定”，如對其中的條款無法認可，可與保險公司提出需進一步協商細化或修改，以保障自身的合法權益。

@保險公司：“特別約定”應具有合意

若雙方未形成合意，則還要以是否為重復使用而預先擬定作為進一步的判斷標準。如果并非為重復使用而預先擬定，則該“特別約定”未成立，對當事人沒有約束力。

因此，對于保險公司而言，要使“特別約定”發生效力，就必須要與投保人進行磋商并形成合意；換句話說，如保險公司無法證明“特別約定”存在合意，則易被法院認定該特別約定對投保人沒有約束力。

@保險行業協會：倡導保險公司依法締約

而若符合為重復使用而預先擬定的標準，則上述條款為格式條款，其效力認定應以保險人是否依照《保險法》第十七條第二款規定盡到在保險合同訂立時的“提示+明確說明”義務進行判斷。如保險人已盡到上述先合同義務，則該條款對當事人有約束力。反之，如保險人在保險合同訂立階段未盡到提示或者明確說明義務中的任一或全部義務，則該條款不產生效力。

由此，保險行業協議應倡導保險公司根據《保險法》規定及法院的裁判標準，依法締結保險合同，營造誠信保險環境。

法條鏈接

一、《中華人民共和國民法典》

第四百九十六條　格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。

……

二、《中華人民共和國保險法》

第十七條　……

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

來源：上海金融法院作者：余甬帆

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