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試想，如果一個人突發(fā)腦中風，而腦中風的黃金搶救時間不過3-6個小時，錯過了輕則致殘，重則致命。連命都保不住了，還會去考慮是不是符合指定醫(yī)院，然后逐一排查醫(yī)院的符合性嗎？考慮病情，肯定是就近就醫(yī)，及時搶救。

在這種緊急情況下，我們根本沒有時間選擇醫(yī)院，這類情況也要被拒賠嗎？

《保險法解釋(三)》第20條規(guī)定：“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。”通過該項規(guī)定可以看到，并非所有的未在指定醫(yī)院就醫(yī)都會必然拒賠。

再結合案例來看看。

01 基本案情

• 原告：張某

• 被告：某保險公司

• 2018年5月28日，原告張某在被告保險公司投保眾安家庭聯(lián)合意外險保單一份，保單內容包含：意外身故及傷殘、意外醫(yī)療費用、意外每日住院津貼等。

• 保險期間自2018年5月29日零時起至2019年5月28日23時59分止。

• 張某因上樓梯時意外踩空摔倒，于2018年11月24日入住周口協(xié)和骨科醫(yī)院治療18天，被診斷為腰椎骨折，花去醫(yī)療費56305.97元。

  
• 保險公司只同意賠付1萬元，張某不接受協(xié)商賠付方案，保險公司開出拒賠通知書，理由是就診以"周口協(xié)和骨科醫(yī)院"不屬于合同約定的"當?shù)蒯t(yī)保定點二級（含）以上的公立醫(yī)院"。

02 雙方爭辯

原告認為：

張某受傷后入住何地醫(yī)院是120工作人員根據(jù)受傷情況和醫(yī)院條件就近入院決定，原告沒有過錯，且拒賠理由是對私立醫(yī)院的歧視，免責條款在辦理投保手續(xù)過程中，也從來沒有向原告以任何方式告知，應屬無效條款，且該項拒賠項目僅限于"意外醫(yī)療費用、意外每日住院津貼"，被告保險公司應當賠付張某人身意外險賠償金、醫(yī)療費共計205680元。

被告認為：

1、根據(jù)保險單中條款約定，在保險期間內，被保險人遭受意外傷害身故，并導致傷殘的，必須要符合中保協(xié)發(fā)[2013]88號《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》的標準構成的傷殘，而根據(jù)該標準，原告?zhèn)麆莶⒉粯嫵蓚麣垼时景覆⑽丛诩s定傷殘保險責任范圍內。

2、根據(jù)雙方《電子保險合同》中的特別約定，意外醫(yī)療費用及意外每日住院津貼保障的治療醫(yī)院范圍為當?shù)蒯t(yī)保定點二級（含）以上的公立醫(yī)院。而原告就醫(yī)的醫(yī)院非二級（含）以上公立醫(yī)院，未在被告應當承擔的保險責任范圍內。

3、原告就醫(yī)過程中使用了部分與本案傷情無關的藥物。

4、本案并非侵權糾紛，若最終法庭依法判定被告需要承擔賠償責任，也應當依照雙方的合同約定，即被告只需要承擔合同約定的以外傷殘、以外醫(yī)療、以外住院津貼等費用，并扣除免賠額。

保險公司以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金是否合理？

04 裁判要旨

1、保險合同構成及格式復雜，其技術和復雜程序，非常人所能了解。作為提供格式條款的被告方，保險人應當在訂立保險合同時針對該免責、限責條款提請對方作特別注意，向投保人作明確的說明或作特別的解釋，以便讓投保人能在對主要條款、特別是免責條款、限責條款充分理解后，決定是否投保。如果保險人未作明確說明的，該條款對投保人不產(chǎn)生效力。

2、根據(jù)最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三）第二十條規(guī)定，保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。原告發(fā)生保險事故時，其活動受限，無法直立行走，遂立即撥打120進行急救，120急救將其送往原告居住地就近的專業(yè)性的骨科醫(yī)院（周口協(xié)和骨科醫(yī)院）進行急診救治并轉入重癥監(jiān)護室，其行為并無不當，符合因情況緊急必須立即就醫(yī)的情況。且關于二級（含）以上公立醫(yī)院的含義及內容不為大眾所知悉，其免責、限責條款，保險人應作明確的說明或作特別的解釋，保險合同中也未有就關于二級（含）以上公立醫(yī)院的含義及內容和醫(yī)院名錄進行釋明。

3、故被告辯稱原告就醫(yī)的醫(yī)院非二級（含）以上公立醫(yī)院，未在被告應當承擔的保險責任范圍內的理由，法院不予支持。

最終，法院判決被告保險公司給付原告張某保險金148996.76元，駁回原告張某的其他訴訟請求。

1、為什么要規(guī)定定點醫(yī)院

從保險公司的角度來看，定點醫(yī)院、或者定點醫(yī)療服務機構是保險公司控制風險、控制成本的一個有效辦法：通過限定被保險人在定點醫(yī)療機構接受服務，包括診斷、治療、護理、用藥等一系列環(huán)節(jié)的控制，保險公司可以將醫(yī)療保險中的道德風險、過度醫(yī)療等行為降至最低。

關于定點醫(yī)院，我們在重疾險中、醫(yī)療險中均能找到相關的描述。

銀保監(jiān)會規(guī)定，保險公司在確定保險產(chǎn)品定點醫(yī)院時，應當遵循方便投保人、合理管理醫(yī)療費用的原則，做好對投保人和被保險人的宣傳和解釋工作，引導其合理利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費用。

簡而言之，就是選擇醫(yī)療服務質量高、管理先進、成本合理的醫(yī)院作為承包服務機構，形成定點醫(yī)院網(wǎng)絡，確保醫(yī)療資源能夠得到最大化的利用。另外級別高一點的醫(yī)院，老百姓比較認可信譽相對來說也比較好，也能讓保險公司獲得良好的外界認可。

2、什么樣的醫(yī)院是定點醫(yī)院？

既然存在關于定點醫(yī)院的要求，那么就不禁要問了：什么樣的醫(yī)院是保險公司認可的定點醫(yī)院？

目前而言，各家保險公司對于定點醫(yī)院并沒有統(tǒng)一定義，甚至同一家保險公司的不同產(chǎn)品對醫(yī)院的要求也不盡相同。

3、如何避免類似的理賠糾紛？

一方面，買了保險一定要看投保須知、保障內容、免責條款，保險合同中對于就診的醫(yī)院能不能賠，都會寫得清清楚楚。清晰的知道保險合同規(guī)定的定點醫(yī)院包括哪些醫(yī)院，哪些是不在理賠范圍之內的。

另一方面，在非緊急的情況下，盡量選擇定點醫(yī)院就醫(yī)。如果事前清楚定點醫(yī)院包括哪些，那么辨別是否為定點醫(yī)院也很容易，很多大型醫(yī)院會在顯眼的地方標出自己屬于哪個等級，消費者進入醫(yī)院第一眼就能看到。如果不知道自己所在的醫(yī)院是什么等級，可以提前打電話進行詢問，以免因為就診醫(yī)院不符合要求，導致理賠被拒。

最后再次啰嗦一下，投保前建議先看清楚合同約定，了解商業(yè)保險的指定醫(yī)院范圍，是否對醫(yī)院的等級、醫(yī)院的性質(公立還是私立)有要求，這樣才能更好地享受醫(yī)療服務，減少理賠糾紛的發(fā)生。