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01

保險公司拒賠的理由主要有兩個：

第一，原告在理賠時提供的居民死亡醫(yī)學證明書載明猝死，不屬于意外傷害保險條款中關于意外傷害的定義，因此不屬于保險責任范圍。

第二，原告提供的司法鑒定意見書中載明無法明確死因，如需明確死因，建議尸體解剖，但原告沒有進行尸體解剖，故事故原因無法查明的責任在于原告，而不在于被告。

02

針對被告的辯稱，原告表示：

首先，原告清楚猝死的原因是交通事故就醫(yī)無效死亡。

其次，原告提供了交通事故認定書、戶口注銷證明等證明死者死亡的原因是交通事故導致，不存在事故原因不能查明。

另外，保險合同里面沒有約定原告要進行尸檢的義務，尸檢也不是明確死因的唯一方式，即便沒有尸檢，死亡原因沒有查明不是由原告導致的，是由被告導致的。

03

本案的爭議焦點在于導致被保險人猝死的直接原因是否達到保險公司意外傷害險的賠付條件。

04

雖居民死亡醫(yī)學證明書載明系猝死，但尚某死亡外在表現(xiàn)系因發(fā)生交通事故而死亡。現(xiàn)被告未能提供證據(jù)證明被保險人尚某生前確有內(nèi)在疾病以及尚某發(fā)生交通事故時亦系疾病發(fā)作，故尚某的死亡符合保險條款關于意外傷害的定義，屬于保險合同約定的保險事故。

至于被告認為未進行尸檢，責任在于原告的主張，因保險合同并未約定，被保險人身故時，相關民事主體有進行尸檢的義務，故本院對被告此一主張，不予采信。

據(jù)此，法院認定被告應賠付原告保險金20萬元。

05

本案處理重點在于人身保險合同糾紛中“意外傷害”死亡舉證責任的分配以及責任免除的理解和認定。

關于舉證責任的分配。尚某家屬作為受益人，在知道被保險人死亡后第一時間向保險公司報案索賠，并提交了被保險人死亡情況說明及死亡證明、司法鑒定報告等初步證明被保險人死亡經(jīng)過的證據(jù)，完成了法律規(guī)定的初步舉證責任。余下應該由保險公司舉證證明被保險人死亡屬于保險合同約定的除外責任情形。

如果保險公司認為原告提供的證據(jù)不足以證明尚某系因意外事故死亡，則需承擔進一步的證明責任，但保險公司以居民死亡醫(yī)學證明書載明系猝死來證明該事故不符合保險條款中關于意外傷害的定義，顯然是缺乏說服力的。因為導致猝死的原因有內(nèi)外因之分，自身疾病致死為內(nèi)因，交通事故致死為外因，如果是由外因造成的猝死，而這個外因又不屬于免除責任，這種情況下保險公司是要承擔賠付責任的。

那么是否存在疾病+意外事故共同造成的猝死呢？

有，此為“多因一果”造成的保險事故。

本案中，雖然司法死亡鑒定意見書載明無法明確死因，但保險公司未能提供證據(jù)證明被保險人尚某生前確有內(nèi)在疾病以及尚某發(fā)生交通事故時亦系疾病發(fā)作，因此也就無法證明被保險人的猝死是由其自身疾病的內(nèi)因或是內(nèi)外多個原因所造成。

法官在對被保險人的死亡原因進行判斷時，通常是按照經(jīng)驗法則從已知的某一基礎事實推斷另一不明推定事實的存在，一旦基礎事實得到證明，法官即可根據(jù)基礎事實直接認定推定事實，無需再對推定事實加以證明。

本案中，尚某駕駛一輛電動自行車由于車輛失控撞到道路東側路界石及行道樹上，導致尚某受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，這是基礎事實。對于死者的死因是否另有“文章”？這是不明推定事實。而原告已提供了交通事故認定書，即被保險人因意外事故致死的基礎事實已得到證明，況且保險公司未能舉證證明被保險人系因自身疾病死亡。所以就更容易理解法官對保險公司作出予以理賠的裁定了。

最后，保險公司認為未進行尸檢，無法明確被保險人死因，責任在于原告的主張也是不合理的。司法中的舉證原則是“誰主張、誰舉證”。保險公司認為被保險人的猝死，不屬于意外傷害的保險責任范圍，那就應該舉證被保險人的猝死系自身原因而非意外事故造成的，而明確這一原因最好的方式是進行尸檢，因為尸檢是確診死因的“金標準”。所以，根據(jù)這個舉證原則，本案中的尸檢責任應由保險公司來承擔。

但這又會引發(fā)另一個問題，假如家屬不同意尸檢，那么保險公司可否以此為理由拒絕賠償呢？

《保險法》第二十二條規(guī)定：保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料。

本案中的原告已經(jīng)提交了交通事故認定書等證明被保險人猝死系意外傷害所致的材料，就足夠有理由請求保險人賠付保險金。也就是說，這種情形下的尸檢證明并不構成理賠的必要條件。而保險合同也并未約定，被保險人身故時，相關民事主體有進行尸檢的義務。

本案中，保險公司并未就被保險人死亡屬于責任免除事由中的一種進行舉證，即應承擔賠付責任。