大主宰,怎么写网络小说,梦入神机

一通電話引發的理賠糾紛，事關30萬，太懸了...

2020年09月02日
15:15
來源：公眾號理賠幫
作者：

老人們常說：“病從口入,禍從口出”。

在保險理賠方面，“禍從口出”的情況也并不少見。

原本對自己極為有利的、甚至保險公司能夠主動賠付的案件，因為夸大陳詞、口無遮攔或口是心非等溝通表現，為理賠增添不必要的麻煩，甚至導致拒賠糾紛。

近日，一位因為類似原因導致被拒賠的用戶，在理賠幫的幫助下（前期法律問題咨詢和推薦律師代理本案），通過訴訟最終獲得了30萬元重大疾病保險金的賠付。

經該用戶的授權，我們將該案例梳理成文，以嗜讀者，避免大家踩上同樣的“坑”。

遲到的《拒賠通知書》

2017年3月，季珍珍（化名）在某保險公司投保了一份重大疾病保險，保險金額30萬元，投保人和被保險人均為季珍珍本人。

2018年1月，季珍珍因發現右甲狀腺結節一個月住院治療，經病理診斷為右甲狀腺乳頭狀癌。

出院后，季珍珍于2018年3月向保險公司申請理賠，但保險公司未予理賠，后經季珍珍向監管部門投訴后，保險公司才于2019年11月向季珍珍發出理賠通知書，告知季珍珍不承擔保險責任，原因說明為“其他”，而此時距離季珍珍提交理賠申請已近20個月。

電話中“達成協議”

保險公司的拒賠理由“其他”，到底是指什么呢？

原來是和一通電話有關，申請理賠后，保險公司工作人員通過電話與季珍珍聯系，雙方通話中有以下對話：

我們這邊也不是說您投保前有惡意的隱瞞或者是什么，但是如果你在投保前有結節的話，我們是要對這一塊進行一個限制，就是關于這一塊的一個疾病是不能賠付

保險公司

季珍珍

嗯，那么接下來，你們怎么處理呢，準備

這個合同是繼續有效的，但是這一次就不能給你賠付

保險公司

季珍珍

那我要是萬一就是由于這個原因死掉呢

如果最終因為甲狀腺惡性腫瘤身故的話，那只能退還您保費

保險公司

季珍珍

嗯，那么我現在比如說我不繳了呢這個費，怎么弄呢？就是退保咯

不繳的話您只能退還---現金價值

保險公司

季珍珍

那么現在不繳的話就是退還現金價值

對，這個肯定是不合算的，而且是健康險，這個以后說不定會派上其他用場，最終的身故也不一定會是甲狀腺癌，甲狀腺癌致死率真的非常低，基本就沒見過因為甲狀腺惡性腫瘤身故的

保險公司

季珍珍

哦哦哦哦，好的啊，就是這個事情啊，阿是啊

哎，對

保險公司

季珍珍

哦哦哦，好，好

那我就直接給您這次的話拒付，然后繼續給您有效這個保單，然后建議您的話繼續繳費，好嗎

保險公司

季珍珍

好好好好

那我先給您處理了

保險公司

季珍珍

好的好的

通過電話錄音內容來看，保險公司和季珍珍確實有就拒付溝通，季珍珍電話中也表示“好的好的”，那么這是否為季珍珍的真實意思表示？是否能被認定為雙方已經達成了理賠協議？雙方爭執不下，季珍珍把保險公司告訴了法庭。

雙方對簿公堂

被告保險公司辯稱：

1、保險公司認為在保險合同訂立時原告未履行如實告知義務，足以影響被告是否同意承保或提高保費費率。

2、通話錄音足以表明，原告已于2018年3月23日與被告達成協議，對保險合同約定的責任范圍進行了變更，且已實際履行了繼續繳費義務。

對此，原告認為：

1、原告不存在故意或重大過失未予告知的事實。

其一，投保單為被告保險代理人向原告出示，并由其代為勾選。

其二，原告投保前在醫院做的甲狀腺檢查，醫生并未給出診斷建議，這也說明醫院并未告知其患了甲狀腺疾病。

因此，原告在投保時不存在故意或重大過失不告知的主觀心態。退一步來講，即便有理由認定原告未履行如實告知義務，被告享有合同解除權，但被告未行使而拒賠，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持。

2、通話錄音不能表明雙方達成理賠協議。

其一，程序不符法律要求。保險法第二十條明確規定，“投保人和保險人可以協商變更合同內容。變更保險合同的，應當由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和保險人訂立變更的書面協議。”而本案如果認定為是對保險合同的變更，那就需要根據保險法的要求簽訂書面協議。

其二，通話記錄并非雙方商定變更合同。而是被告對原告的索賠已經給出解決方案，該方案不以原告的意志轉移。原告在此情形下所做的“好的好的”回復只是禮貌性的回應，并不能真實的反映原告的內心真意。

其三，如果原告同意變更合同，也不至于向保險公司提索賠事宜，不至于向監管單位投訴，更不至于提起本次民事訴訟。

其四，繳費是由保險公司自動在原告賬戶扣劃，并非原告主動繳費。

法院裁判要旨

法院認為本案爭議的焦點是：原、被告雙方是否就本案所涉保險事故的理賠事宜達成協議。

法院認為：

1、原告所使用的扣費賬戶系其日常使用的賬戶，根據賬戶交易情況無法得出原告認可變更合同內容并為繼續履行保險合同主動繳費的結論。

2、原告事后向監管部門的投訴亦表明了原告對于被告提出的解決方案并不認可。

3、保險合同的權利義務內容應當以書面形式載明，變更權利義務的也同樣應以書面方式記載變更內容。

4、出具保險憑證和變更批注既是保險人的法定義務，故被告在不能提供書面變更協議，亦未依法簽發批注或批單且原告對于變更合同內容不予認可的情況下，沒有理由認定保險合同約定的保險責任范圍已變更，被告仍應按原保險合同的約定履行保險責任。

5、至于被告稱原告投保時未如實告知足以影響被告是否同意承保或是否提高費率的問題，依本案現有證據的事實，或許有理由認定原告在投保時未盡如實告知義務，但即便如此，根據《保險法》的規定，被告基于原告的過失所享有的合同解除權因其未在法定期間內行使而消滅，故被告不承擔保險責任的抗辯理由不能成立，本院不予支持。

最終，法院判決保險公司向季珍珍支付保險金 300000元；并退還所收取的2018-2020年度保費35604元，訴訟費由被告承擔。

相關法條

《中華人民共和國保險法》

司法解釋二第八條：保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持。但當事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續另行達成一致的情況除外。

第十三條：投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內容。依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。

第十六條：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。...

第二十條：投保人和保險人可以協商變更合同內容。變更保險合同的，應當由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和保險人訂立變更的書面協議。

年交保費1055元，患癌后遭拒賠，保險公司：告我啊！法院：賠50萬！

女子車禍身亡，保險公司說“猝死”不賠，法院：賠20萬元！

閱讀排行榜

關注我們

0755-21659566

国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

一通電話引發的理賠糾紛，事關30萬，太懸了...

閱讀排行榜

推薦閱讀

關注我們