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永遠不出險，平平安安最好。

萬一不幸出險了最怕的是什么？

理賠被拒！

這不，家住成都的小梁就遇到了這樣的糟心事。

針對“未達到合同中重大疾病相關要求”的拒賠情形，作為被保險人的一方是否還有回旋的余地？我們又該如何去判斷和分析呢？

我們結合一個真實案例進行解讀。

【文前注明：本文經當事人授權發布，為保護當事人隱私，文中名字為化名，案情，案情、病情信息為概括性描述】

小梁才20多歲，在成都一家公司做文員，平素身體健康，連感冒都幾年難得有一次，并且也酷愛運動，誰不會想到“不幸”會降臨到她頭上。

過完春節沒多久，剛上幾天班，小梁感覺反復胸悶，并有痰血，便到附近的一家醫院去檢查和治療，過了幾天，診斷結果出來了，被確診為“淋巴管肌瘤病”。

剛拿到診斷報告單小梁還不知道淋巴管肌瘤病是什么病，也不知道嚴不嚴重，經主治醫生一解釋，小梁才知道淋巴管肌瘤病是一種比較罕見的疾病，會嚴重影響患者肺功能，且目前也缺乏有效的治療方法。

淋巴管肌瘤病（LAM）【來源于百度百科】

一種比較罕見的疾病，幾乎所有的病例均發生于女性，以育齡期女性為主，平均年齡30～40歲。LAM主要累及肺臟，典型表現為彌漫性囊性改變，嚴重影響患者肺功能，而目前尚缺乏有效的治療方法。

2018年5月11日，國家衛生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》，淋巴管肌瘤病被收錄其中。

這給小梁沉重的打擊，好在小梁心態調整的不錯，樂觀對待，積極配合醫生治療，并保持良好的生活作息習慣，經過兩個多月的住院治療，小梁的病情逐漸穩定下來，也重新開始上班，日常生活、工作一切如常。

小梁之前自己買過一份重大疾病保險，保額20萬元，如果能理賠下來，至少在經濟上還有些彌補，后續治療費用壓力也會小很多。

于是，小梁向保險公司提交了理賠資料，提交資料后20多天，小梁收到的不是理賠款，而是一份《拒賠通知書》。

小梁通過與保險公司理賠人員的溝通了解到。保險公司承認“淋巴管肌瘤病”屬于重大疾病，但是需要滿足三項條件：

1. 經組織病理學診斷；

2. CT顯示雙肺彌漫性囊性改變；

3. 血氣提示低氧血癥。

（/保險條款中對于“淋巴管肌瘤病”的描述）

保險公司理賠人員說，（2）、（3）兩項條件小梁是完全滿足的，但是第一項不滿足，原因是小梁確診為“淋巴管肌瘤病”根本沒有做組織病理學檢查，所以不能賠付。

被拒賠后，小梁覺得沮喪，明明自己得了屬于重疾的疾病，怎么還能拒賠呢，但是合同條款是確實又寫了需要經病理學診斷才能賠，自己也確實沒做病理檢查，自己也一度覺得保險公司拒賠沒什么問題。

但是，她沒有放棄，在網上查找這方面的資料，并找到了理賠幫咨詢。

（/聊天記錄）

理賠幫咨詢顧問在充分了解了情況和研究病歷材料之后，我們認為：現有材料以及如果能讓醫院開具一份證明，是足以證明小梁患有肺淋巴管肌瘤病的，而條款限定應通過組織病理學檢查結果明確診斷，其實質為以病理學檢查結果作為確認小梁患有該疾病的前提，該格式條款系加重投保人、被保險人責任，應屬無效。

因此，咨詢顧問很明確的告訴小梁：這個案件拒賠非常不合理，保險公司應當賠付。并建議小梁先采取和保險公司協商的方式處理，協商不成再訴訟。

本來，之前小梁自己和保險公司多番協商、交涉也沒任何結果，小梁似乎對協商沒有什么信心。

理賠幫顧問告訴小梁，協商也需要有理、有據、有方法，一般情況下保險公司也不會“任性”拒賠，如果確實賠付是合情合理，保險公司也會“糾錯”，甚至改變之前的拒賠結論。

（/聊天記錄）

小梁將書面材料交給保險公司后，當天保險公司表示她的理賠案件會重審，第三天，小梁告知我們，保險公司已經給她賠付了，已經收到20萬元賠付款。從拒賠到順利理賠，幸好只是虛驚一場！

• 拒賠不是終局：

收到了保險公司的拒賠決定，很多人以為就此成“定論”了，自嘆倒霉。

雖然保險公司不會無故拒賠，并且多數時候，拒賠理由還會顯得很充分，但是，要知道每年理賠糾紛案件，協商賠付和被保險人勝訴的判決案例每年數以十萬計，這些都是在保險公司拒賠后“逆轉”的。

這足以說明，保險公司的理賠決定并不是“終局”，如果協商不成，也還有地方可以跟保險公司理論拒賠合不合理，該不該賠。所以，被拒賠后也不用過于悲觀，更不該輕易放棄索賠。

• 用對方法事半功倍：

本文案例告訴我們，保險理賠維權也許并不難、并不慢、并不需要高昂的成本。當然這得益于我國保險行業成熟的監管政策、完善的保險法律體系，以及保險公司自我糾錯能力和對消費者重視程度的提升。

但不可忽略的一點，用對方法很關鍵。如果我們自己不具有足夠的法律知識、理賠知識處理此類問題，那么，像小梁一樣，尋求專業人士的幫助則是人人可以做到的。

而不是抱有僥幸心理、不計成本、盲目的去打官司，更不應該“蠻干”或“哭鬧式”維權。

• 當然最重要的是：

平時多多少少學習些法律知識、保險知識，投保時要充分了解產品，同時遵守誠信原則，履行如實告知義務，至于其他問題，則有條款和法律的保護。