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現如今，商業醫療保險產品日益獲得人們的青睞，普及率迅速提高，而商業醫療保險起到的經濟補償作用，也是不容小覷的。

隨著醫療險理賠案件量的增長，產生的理賠爭議甚至糾紛案件也越來越多，其中“既往癥”免責便是被保險人理賠的“攔路虎”之一。今天，小幫手就來分享一則因“既往癥”被拒賠的理賠案例。

—— 理賠幫平臺案例 ——

張嶺（化名）購買防癌醫療險后，罹患肺癌出險，保險公司認為張嶺在投保前曾患有重癥肺炎，認為張嶺在此次出險是由于既往癥導致，屬于保險免責，因此解除保險合同和拒賠。

保險險種：防癌醫療險

出險原因：既往癥，免責

被保險人訴求：賠付治療費用3萬余元，合同繼續履行

投保：2019年4月11日，張嶺（化名）通過支付寶客戶端購買了中國人保健康銷售的好醫保·防癌醫療險，被保險人為其本人，保險金額200萬元，保險期間為2019年4月11日至2020年4月10日。

出險：2019年9月25日至2019年10月14日，張嶺在醫院住院治療，入院診斷為肺惡性腫瘤可能、高血壓、痛風；出院診斷為右上肺癌。

理賠：張嶺在住院期間自費30958.12元，2019年11月1日，保險公司出具《理賠通知》，認為張嶺在此次出險是由于既往癥導致，屬于保險免責。

續保：2020年4月8日，保險公司又自動為張嶺辦理了續保，續保期限為2020年4月11日至2021年4月10日，而后保險公司又單方面解除保險合同。

張嶺與保險公司多次協商無果后，通過網絡找到理賠幫進行咨詢。

理賠幫咨詢顧問與張嶺溝通案情及翻閱案件相關材料后，認為：

（截圖為被保險人理賠詳情，圖源當事人）

先看看保險合同關于“既往癥”的定義：

（圖源當事人保險合同）

本案中，張嶺在投保前因咳嗽入住浙江大學舟山醫院治療，已被醫院明確診斷為：1、重癥肺炎；2、急性呼吸窘迫綜合證，并非右上肺癌，因此張嶺投保前的病癥并不屬于保險合同列明的既往癥的前4種醫生已有明確診斷的情況，亦無證據證明其屬于雖未診斷與治療，但癥狀或體征明顯，以普通人醫學常識應當知曉的情形。

退一步考慮，即便認定是否屬于“既往癥”存在爭議，也不代表保險公司按既往癥拒賠具有法律依據。

再現整個投保流程，此次投保是通過支付寶客戶端進行的，投保過程中，投保須知、保險條款等內容并不會以強制彈窗等方式出現，也沒有主動展示完整內容強制要求投保人閱讀，投保人在投保時只是在相應內容的方框內打勾即可進入下一步，并未閱讀免責條款等內容，可見，保險公司并未對保險條款盡到提示說明義務，免責條款不產生效力。

綜上分析，保險公司以既往癥拒賠是缺乏事實和法律依據的。

但，本案還有一個“風險點”需要考慮。

如若張嶺本次出險不屬于“既往癥”，進入訴訟階段，保險公司是否可以“未如實告知”進行抗辯呢？

投保人為張嶺之子，投保時，投保人只知張嶺曾因“重度肺炎”住院治療，而投保單的“健康告知”并未提及到“重度肺炎”，投保人作為原告子女及普通一般人，只會關注疾病結果，不會關注診療手段，更無法讀懂CT影像報告，投保人未告知也符合常情，不存在主觀故意不告知。

拒賠時間為2019年11月1日，拒賠后，又在2020年4月8日進行扣費續保，該行為也證明保險公司并不認為投保人未盡如實告知義務，因此在發生保險事故后，保險公司僅以既往癥而非未如實告知作為拒賠理由。

退一步考慮，即便構成未如實告知，保險公司也已喪失合同解除權。

保險法司法解釋二第八條，“保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持。但當事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續另行達成一致的情況除外。”第二，保險法第十六條第三款規定，“前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”

經此分析，張嶺決定委托理賠幫入駐律師代理本案提起訴訟。

值得一提的是，雖然本案索賠金額僅有3萬余元，但是在扣費續保后，保險公司又解除了保險合同，因此，除了索賠外，爭取合同繼續履行的權益對張嶺而言也具有重要的意義。

一審判決后，保險公司未提起上訴，已執行判決賠款內容，并為案涉保單辦理復效。

保險合同是雙方行使權力以及履行義務的樞紐，不論何時都要立足于此。

特別是網絡投保，保險公司更應該設計人性化、合規的投保流程，讓消費者清清楚楚、明明白白的投保，不斷完善和提升自身理賠服務能力，切勿犯下“解除合同后又扣收保費”的低級錯誤，這極為不利于行業誠信形象的建設，也容易導致在糾紛案件中自身處于不利的訴訟形勢和地位。

作為保險消費者，更要重視健康告知和免責條款，盡到如實告知義務，不留理賠糾紛的隱患。

如果醫療險理賠糾紛一旦發生，不要自亂手腳和輕易放棄，合理分析判斷，力求一個合理的結果。尤其是涉及到合同解除時，即便當前索賠金額不高，也應該認真評估“保住合同”的價值。