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案例普法,投保滿兩年就一定能獲得理賠?

  • 2020年03月24日
  • 21:54
  • 來源:公眾號法言保語
  • 作者:

有這樣一個觀點流傳甚廣:保險只要滿了兩年就會賠。

該觀點出自保險法第第十六條:自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

猛一看,好像是這么回事。

確實如此嗎?到底會不會賠?

不啰嗦,直接上案例:

投保人張三,于2009年5月在某保險公司為本人投保了萬能保險,保額12萬,附加重大疾病提前給付保險,保額10萬,附加住院費用保險。2013年3月,張三因身體不適,入院治療,后被診斷為:胃癌,并進行了手術(shù)。

出院后,曲某向保險公司提出申請,要求按照保險合同的約定,給付重大疾病以及住院費用106000元。

保險公司拒絕了理賠申請,理由是:張三在入院時,向主治醫(yī)生陳述病情時提到自己曾經(jīng)患有糖尿病,已有十多年時間。而張三在投保過程中,未向保險公司如實告知曾經(jīng)患病的情況,因此拒絕賠付。

經(jīng)法院判決,張三勝訴保險公司承擔(dān)給付保險金責(zé)任,一次性給付張三保險金106000元,主險合同繼續(xù)有效。

法院的判決理由如下:

一是張三投保時間已經(jīng)超過了兩年,屬于兩年不可抗辯條款規(guī)定內(nèi)容。

二是張三糖尿病證據(jù)只有醫(yī)生的書寫,并未發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性的診斷報告,也沒有住院治療記錄。

三是張三申請賠付的理由“胃癌”與保險公司拒付的原因“糖尿病”之間不存在因果關(guān)系

這就是一個典型的雖然未如實告知,但由于保險法第16條兩年不可抗辯條款的規(guī)定,順利獲得了理賠的案例。

那是不是所有的未如實告知情況,在兩年之后,都能獲得理賠呢?我們再來看另外一個案例:

2009 年 12 月,李四在保險公司處投保了一份重疾險,保險公司同意承保。合同生效兩年后,李四確診發(fā)生重疾(終末期腎病)。2012 年 10 月,李四依合同向保險公司申請理賠,保險公司以李四在投保前已被診斷為患終末期腎病,或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期拒賠。李四患病已久,卻在投保時故意隱瞞患病事實,保險公司不應(yīng)承擔(dān)給付重大疾病保險金的責(zé)任。李四以不可抗辯條款為由上訴。

結(jié)果法院駁回了原告李四的訴訟請求。審判后李四不服提出上訴,北京市第二中級人民法院民事判決:駁回上訴,維持原判。

咦,這不滿兩年了嗎,為啥經(jīng)過兩審都不予賠償呢?

答案還在保險法第16條中。

我們來看下完整版法條:

訂立保險合同,保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險費。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

這么長,密密麻麻,知道你沒認真看(機智如我),讓俺直接把重點摘出來:

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費。

簡單一句話來講就是,如果投保人故意隱瞞病情或者其他重要事項,哪怕兩年之后發(fā)生保險事故,保險公司依然可以不用賠償,并且不退還保費。

具體到本案例,李四在已經(jīng)被診斷終末期腎病的情況下,故意隱瞞向保險公司投保,兩年后又以終末期腎病來申請理賠,自然是不被受理的。

說白了,如果這樣可以的話,保險公司分分鐘倒閉,人人都會帶病投保,都等體檢查出問題再購買保險,然后只要撐過2年,就可以獲得保險賠款,這想想都覺得,啊,好大一個冤大頭啊。

其實,這也容易理解,合同必須要遵循誠信原則,而保險合同更應(yīng)該秉持最大誠信原則,合同雙方都要如實告知,而引入不可抗辯條款并不是鼓勵我們違背誠信,而是更好的保護投保人的權(quán)益和維護保險也形象。

所以,保險滿兩年就一定能理賠?答案要分情況,但要確保獲得理賠,請一定要如實告知!

畢竟,誠實,才是一切的通行證!

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