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—— 理賠幫平臺案例 ——

小澤（化名）為投保人、被保險人投保了某百萬醫療險，2020年3月小澤因車禍導致身體多重傷害，后經多家醫院治療，保險公司對于小澤在醫院康復科治療產生的相關費用均以屬于康復性治療未予理賠。最終，理賠幫入駐律師為小澤爭取到了該部分的理賠。

保險險種：醫療險

出險事由：交通事故

拒賠理由：“康復性治療”免責

訴請金額：75404元

投保：2018年 7月24日，投保人小澤以自己為被保險人在保險公司投保了醫療保險。

出險：小澤于2020年3月15日駕駛摩托車時發生意外交通事故，于當日送至醫院住院治療，診斷為“胸椎骨折（T3/T4）、頸胸椎多發骨折、胸髓損傷、截癱、雙下肢運動功能障礙、雙下肢感覺功能障礙、膀胱功能障礙、直腸功能障礙、肝損傷、顱底骨折、腦挫裂傷等”，出院后遵醫囑繼續對癥治療，此后輾轉多家醫院治療，目前該病癥需要終生治療。

理賠：保險公司出具《理賠決定書》，扣除了小澤住院期間在康復科治療的相關費用，保險公司認為“小澤在醫院康復科的治療屬于條款約定的（康復性治療）責任免除范圍”為由不予賠付。

小澤與保險公司協商無果后，找到理賠幫咨詢，經對案情了解和研究后，針對本案的索賠爭議，小幫手認為：

從條款理解方面來看。小澤在康復科治療是否屬于免責條款中“康復性治療”存在理解爭議，應作出對小澤有利的解釋。

我們可以看一下保險合同“責任免除”條款約定的第12點

（涉案免責條款）

小澤的傷情極其嚴重，其傷情的治療需要系統的、多學科會診的治療，且在康復科的治療完全是根據醫生開具的處方藥或醫囑進行治療疾病所必須的項目，也不存在過度醫療和醫院收費標準高于當地普通水平的情況，小澤在康復科的治療應屬于治療疾病為目的的必要且合理的手段。

雖然治療項目中包含“康復”字樣，但以普通人的理解一般會認為“康復性治療”是非必要的理療、療養、保健類，是非治療性質的，小澤這種不應屬于康復性治療。

而保險公司認為應將一切能和“康復”字義搭上邊的都包含在“康復性治療”免責中，然而涉案保險合同也并未對“康復性治療”的含義進行解釋和說明，更未列舉“康復性治療”的手段和范疇。

小澤與保險公司對“康復性的治療”顯然有不同的解釋，對于免責條款中的“康復性治療”，不論從通常含義，還是多種有利于被保險人的解釋，均應是非必要的理療、療養、保健類，是非治療性的，因此，小澤在康復科的治療認定為不屬于“康復性治療”更具有事實和法律依據。

《保險法》第三十條：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

從條款效力方面來看。“康復性治療”不予賠付屬于限制治療手段的條款，應屬于無效條款。

《健康保險管理辦法》第二十二條：保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。”

《中華人民共和國保險法》?第十九條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。

醫生根據小澤病情，采取符合現行的醫療水平的醫療手段進行治療，如果不進行相關治療其病情更加難以控制，而該治療行為被保險公司指為“康復性治療”。保險公司在保險條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件，不合理地將其對意外住院治療的責任轉變為意外的治療方式，免除、減輕了保險責任，限制小澤對合理治療方式的選擇權，應屬無效條款。

從條款生效前提方面來看。投保時，保險公司未就該免責條款對小澤進行提示和說明，該條款對小澤不具有約束力。

《保險法》第十七條第二款：對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”

保險合同未就什么是“康復性治療”含義進行解釋與描述、也沒有哪些屬于“康復性治療”手段的列舉，已經說明了保險公司在合同條款的設計上就未考慮過對“康復性治療”的含義明確界定。

其次，根據小澤與業務員電話錄音及證人的證言等證據能夠證明保險公司在原告訂立保險合同時未就“康復性治療”免賠進行提示和明確說明義務，如果保險公司認為其已盡到提示和明確說明義務，應當由保險公司承擔舉證責任，如無法舉證證明，該免責條款對小澤不具有約束力。

被告保險公司辯稱：

根據原告投保的保險條款第 2.7條責任免除部分第十二款的約定，康復性治療不屬于賠付范圍，并且該條款第7. 5條中約定在康復醫院（病房）的治療不屬于本合同住院。因此原告所進行的康復性治療，不符合保險合同約定的賠付范圍，應駁回原告的訴請。

法院觀點：

1.原告所提交錄音內容能夠與證人A女士出庭陳述相互印證，證實在向小澤宣傳保險產品時及簽訂保單時均沒有針對免責條款進行專門提示和明確說明。被告未就已履行告知義務這一待證事實進行舉證，在缺少證據佐證情況下，被告的辯解主張無法成立，也不足以抗辯原告所主張事實，故對被告的辯解理由本院不予采信。

2.本案中，被保險人小澤因車禍導致身體多重傷害，接受康復性治療措施是避免身體機能惡化的必要選擇。

保險人以康復性治療免責的方式限定治療方式來限制被保險人獲得保險賠償的權利，實際上是以特定義務的履行作為承保風險的要件，屬于隱藏式義務條款，該條款將保險人控制風險的責任轉嫁于被保險人，加重了被保險人的法定義務，應屬無效。

保險公司主張康復性治療是指包含康復性字樣的所有治療手段，與民眾通常理解的康復性治療即非必要理療、療養等不符，故對于保險公司的辯解理由本院不予支持。

裁判結果：

依照《中華人民共和國保險法》第十九條、第二十三條、第三十條之規定，判決如下：

一、被告保險公司向原告支付保險金75404.12元。

二、案件受理費842.5元由被告保險公司負擔。

（一審判決結果）

一審判決后，保險公司提起上訴，二審法院駁回上訴請求，維持原判。

（二審判決結果）

將對特定疾病的保險責任限制在特定治療手段或方式，保險公司據此拒賠也并不少見，看似有合同條款支持，有理有據，實則不然。

因為保險人與被保險人的天然的地位差距，法律為平衡二者的利益失衡，對雙方之間看似自愿簽訂的保險合同加入必要的法律規制，如保險人提示、明確說明義務的程序性規制，又如本案中所體現的無效條款的內容規制。

雖然合同中存在“約定”，保險條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件，常見類型有如將主動脈手術限制為只有實施開胸或者開腹切除、置換、修復主動脈血管手術。

隨著醫學進步，患者本可以選擇更簡單且安全的方式進行治療，但保險條款卻要求必須進行開胸、開腹類傳統、更高風險的手術治療方式上，這樣的條款導致的會是被保險人的逆向選擇，如果為了理賠而選擇高風險的手術類型，既加大了保險事故發生的風險，也浪費了醫療資源。

*本文案例為理賠幫用戶的真實案例，為保護當事人隱私，文中名字均使用化名。