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—— 前言 ——

重大疾病保險(xiǎn)，并不意味著一旦確診屬于保險(xiǎn)合同中約定的重大疾病即可獲得賠付；對于某些重大疾病項(xiàng)目，必須同時(shí)滿足該疾病的特定條件才能進(jìn)行賠付；在理賠實(shí)踐中，有時(shí)被保險(xiǎn)人雖然已明確診斷為合同中的重疾項(xiàng)目，但卻未能滿足條款的特定條件，這可能導(dǎo)致保險(xiǎn)索賠糾紛的發(fā)生。

在面臨因未滿足合同中規(guī)定的重大疾病要求而被拒賠的情況時(shí)，仍然有一些回旋的余地。本期，來分享一個(gè)我們成功處理的這樣的案例。

投保險(xiǎn)種：重大疾病保險(xiǎn)

出險(xiǎn)事由：肝豆?fàn)詈俗冃?

拒賠理由：不屬于保險(xiǎn)責(zé)任

爭議金額：20萬元

投保：陳怡的父親為其投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。“肝豆?fàn)詈俗冃浴睘楸ｋU(xiǎn)合同約定的重大疾病之一。

出險(xiǎn)：陳怡在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)檢驗(yàn)所基因分析診斷為肝豆?fàn)詈俗冃浴?

理賠：保險(xiǎn)公司發(fā)出拒賠通知，以陳怡未達(dá)到合同中重大疾病相關(guān)要求為由拒賠。具體原因?yàn)闆]有“角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）”表現(xiàn)。

（拒賠通知書）

案件咨詢：拒賠后，陳怡父親向理賠幫發(fā)起咨詢，經(jīng)過案情分析后，便決定委托理賠幫入駐律師起訴保險(xiǎn)公司。

案件結(jié)果：法院判決保險(xiǎn)公司應(yīng)向陳怡賠付保險(xiǎn)金20萬元。

爭議焦點(diǎn)

案涉保險(xiǎn)合同關(guān)于肝豆?fàn)詈俗冃缘募s定如下，根據(jù)陳怡的病歷可得知，陳怡的病情除了沒有角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）表現(xiàn)外，其他3個(gè)條件均符合。

在這種情況下，陳怡所患病癥是否屬于保險(xiǎn)合同條款列明的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)？保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任？

（合同中關(guān)于“肝豆?fàn)詈俗冃浴钡募s定）

被告保險(xiǎn)公司辯稱

構(gòu)成重大疾病的肝豆?fàn)詈俗冃杂杀ｋU(xiǎn)責(zé)任條款明確約定，需同時(shí)滿足四個(gè)條件。根據(jù)陳怡的病歷材料，其沒有角膜色素環(huán) (K-F環(huán)）表現(xiàn)；并未經(jīng)過肝臟活檢來定量分析肝臟銅含量，故陳怡目前確診病癥不符合保險(xiǎn)合同條款的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，被告不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

原告代理律師指出

? 陳怡已被醫(yī)院確診為肝豆?fàn)詈俗冃裕ｋU(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按約理賠

陳怡已被醫(yī)院診斷患有“肝豆?fàn)詈俗冃浴保摷膊儆诒ｋU(xiǎn)合同中約定的重疾之一；至于未出現(xiàn)K-F環(huán)癥狀，K-F環(huán)是肝豆?fàn)詈俗冃暂o助檢測依據(jù)之一，并不是作為判斷該病嚴(yán)重程度的唯一依據(jù)。即便沒有做K-F環(huán)檢測，也不代表就沒達(dá)到某種嚴(yán)重程度。

依據(jù)醫(yī)療常識(shí)，并非所有臨床癥狀均會(huì)涵蓋病癥的所有典型癥狀，總的來看，陳怡已出現(xiàn)血清銅藍(lán)蛋白低于正常區(qū)間，尿銅含量高于正常區(qū)間等肝豆?fàn)詈俗冃缘牡湫团R床癥狀，亦通過基因檢測確認(rèn)存在肝豆?fàn)詈俗冃缘南嚓P(guān)致病基因；且醫(yī)院為此出具了《疾病診斷證明書》，確認(rèn)陳怡患有肝豆?fàn)詈俗冃缘氖聦?shí)。

? 被保險(xiǎn)人有權(quán)利根據(jù)自身情況和醫(yī)生建議選擇合理的診療手段

具體到本案而言，《保險(xiǎn)合同條款》規(guī)定肝豆?fàn)詈俗冃缘拇_診必須經(jīng)皮做肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量。但對于本案年僅五歲的陳怡而言，肝臟活檢的確診方式不適宜其身體情況，基因檢測的確診方式相較于肝臟活檢的方式，對陳怡身體損害更小，且結(jié)果更加精確，故陳怡當(dāng)然有選擇最佳診療方式的自由，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人選擇基因檢測作為確診手段的權(quán)利，不得以陳怡未進(jìn)行肝臟活檢為由拒絕理賠。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條規(guī)定，保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

法院判決要旨

涉案保險(xiǎn)條款系格式條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人對合同條款有爭議的應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。而本案涉及人身醫(yī)療保險(xiǎn)，更具一定的特殊性和專業(yè)性，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)方面存在嚴(yán)重不對稱，對重大疾病標(biāo)準(zhǔn)的解釋應(yīng)以普通人對合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點(diǎn)，以現(xiàn)行合理科學(xué)的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

根據(jù)涉案病歷記載，原告盡管確未出現(xiàn)腦退行性病變、角膜色素環(huán)等癥狀，但依據(jù)相關(guān)醫(yī)療常識(shí)，并非所有臨床癥狀均會(huì)涵蓋病癥的所有典型癥狀。涉案醫(yī)院亦出具情況說明，證實(shí)角膜色素環(huán) (K一F 環(huán)）系肝豆?fàn)詈俗冃缘妮o助檢測依據(jù)之一，不是作為判斷該病嚴(yán)重程度的依據(jù)。

而合同條款要求的肝臟活檢系確診病癥的檢測手段，考慮到原告的年齡和身體狀況，原告另行采用基因檢測和化驗(yàn)診斷的方式確診病癥，并無不妥，被告對原告確診結(jié)果亦無異議。故原告確診病癥符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)，被告的抗辯理由不能成立。

最終，法院判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告保險(xiǎn)金20萬元并承擔(dān)訴訟費(fèi)。

（一審判決，保險(xiǎn)公司未提起上訴，現(xiàn)已執(zhí)行）

保險(xiǎn)公司應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到，重疾險(xiǎn)是一種長期的保險(xiǎn)合約，合理的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和條款制定應(yīng)基于對醫(yī)療領(lǐng)域的充分了解，充分考慮醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和實(shí)際治療的現(xiàn)狀，確保保險(xiǎn)金的給付條件合理可行。

確診某種重大疾病、但又不完全符合條款定義的要求，算是重疾險(xiǎn)理賠中較為常見的拒賠情形之一，從條款約定的字面意思來看，保險(xiǎn)公司拒賠有充分的理由和依據(jù)，但有部分案件也存在像本文案例中的情況，即其條款本身存在不合理之處，那么，這種情況下，索賠即可突破條款限制，獲得賠付。

對于被保險(xiǎn)人而言，在面對因未達(dá)到合同中重大疾病要求而被拒賠的情況時(shí)，是否仍然存在回旋的余地？通常可以通過以下幾點(diǎn)進(jìn)行分析和判斷：

1.被保險(xiǎn)人病情與條款要求是否真的存在不符的事實(shí)？

2.條款是否存在限縮被保險(xiǎn)人權(quán)利、排除保險(xiǎn)人義務(wù)的情形？

3.條款是否違背一般通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)？

4.條款是否存在限制被保險(xiǎn)人選擇治療方式的情況？

5.條款是否存在其它不合理或者與法律法規(guī)、監(jiān)管政策相違背的情況？

對于上述幾點(diǎn)，可能一般非專業(yè)人士也無法準(zhǔn)確地分析判斷，那么，也可以向?qū)I(yè)人士咨詢和尋求幫助，總而言之，被拒賠后，不輕易放棄。