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一、前言

（二）不屬于意外受傷（不屬于保險責任）

（三）損失補償原則，不得重復獲賠

（四）被保險人無證駕駛發生意外

（五）被保險人醉酒狀態下發生意外

隨著社會經濟環境加速變遷，生活工作方式日益豐富，社會公眾所面臨的意外風險和安全隱患不斷增加。無論是傳統建筑、制造行業，還是新興的快遞、外賣行業，意外事故發生率始終居高不下。意外傷害保險的普及雖然為萬千家庭提供了一層保障，但問題也隨之而來。相對于普通人，保險公司家大業大，處于事實上的優勢地位，不僅擁有強大的法務團隊，還具有豐富的保險拒賠經驗，一旦案件稍微存在爭議，往往就不會輕易賠付。這也導致了近年來的意外傷害保險合同糾紛案件迅速增加，成為涉訴案件量最高的幾種保險案件之一。事實上，保險拒賠并不可怕，法治社會之下，我們完全可以通過法律途徑，維護自己應有的權利，爭取應得的賠償。

編者團隊通過分工合作，由合伙人選定方向、內容和范圍，由執業律師、實習律師分別進行案例檢索，制作可視化圖例，針對保險拒賠的具體原因進行分析，并附上對應的典型案例，給出專業律師意見。最終耗時一個月，通過對2017年1月1日至2021年11月15日福建省審理意外傷害保險合同糾紛的104件案件進行數據分析，管中窺豹般分析整合其中的裁判文書，提出法律風險和對應建議，希望對面臨意外險合同糾紛的公民、企業及律師同行有所幫助。

2017年1月1日至2021年11月15日期間的意外傷害保險合同糾紛案件中，龍巖市案件量最多為30件，莆田市和廈門市案件量最少皆為4件。究其原因，在于龍巖市部分縣區的政策導向下，大量學生和家庭集體購買了“學生、幼兒意外傷害保險”和“計劃生育家庭意外傷害保險”，從而導致案件量較多。

在104件案件中，法院判決保險公司賠償（包括部分賠償）的案件有76件，占比約73%；判決保險公司不承擔任何責任的案件為28件，占比約27%。整體來看保險公司賠付率較高，主要在于意外傷害保險是社會群體面對意外事故的一個保障與救濟，法院對于保險公司的拒賠理由也會進行較為嚴格的審查。

通過閱讀、分析案件，筆者歸納了14個保險公司拒賠理由，下文將以各理由的案件數量為順序，對每一個拒賠理由進行具體研究分析，并提出法律風險和對應建議。

1、數據分析

保險公司拒賠理由為“鑒定標準不符”的案件共有23件，法院判決保險公司賠償的有21件，支持保險拒賠的有2件。

2、爭議焦點

在意外險拒賠案件中，保險條款約定的鑒定標準通常為《人身保險傷殘評定標準》，而該標準是所有評殘標準中最為嚴苛的。例如，胸錐體壓縮性骨折適用《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》評殘可達九級傷殘，若適用《人體損傷致殘程度分級》評殘為十級傷殘，若適用《人身保險傷殘評定標準》評殘則達不到傷殘等級。因此，適用哪一鑒定標準直接決定了意外險能否賠償，以及賠償金額的高低，也并非只能適用保險條款約定的最嚴苛的標準來評定傷殘等級。

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2021）閩0824民初279號

【裁判觀點】《人體損傷致殘程度分級》，自2017年1月1日起施行。司法鑒定機構和司法鑒定人進行人體損傷致殘程度鑒定統一適用《人體損傷致殘程度分級》”。其實，《人體損傷致殘程度分級》是對各部門、各行業評定標準的整合，兩者并不矛盾，甚至后者要求更高、更嚴。

案例二

【案例索引】（2018）閩0824民初2315號

【裁判觀點】關于傷殘評定標準適用問題，被告公司主張以保險合同的約定適用《人身保險傷殘評定標準》定殘，但該評定標準系中國保險行業協會、中國法醫學會于2013年6月8日聯合發布，屬行業規定；而最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日發布實施的《人體損傷致殘程度分級》屬司法解釋性文件，其效力高于《人身保險傷殘評定標準》評定標準，因此，鄧某（原告）申請以《人體損傷致殘程度分級》標準定殘，且被鑒定為十級傷殘，并無不當。

案例三

【案例索引】（2018）閩0824民初972號

【裁判觀點】原告提供《福建閩西司法鑒定所司法鑒定意見書》依《人體損傷致殘程度分級》之規定作出，應當確認合法有效。被告提供中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》，該標準已被《人體損傷致殘程度分級》取代，被告主張適用《人身保險傷殘評定標準》定殘，本院不予采納。

4、拒賠典型案例

【案例索引】（2020）閩0627民初1013號

【裁判觀點】保險條款中明確載明“保險人按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金”，該條款僅是對保險人支付保險金額的一個等級劃分，并未減輕或免除保險人在承保范圍內應承擔的責任，不屬于《中華人民共和國保險法》第十七條第二款中的“免除保險人責任的條款”。且保險人將保險金給付比例與人身保險傷殘程度等級相對應，避免了被保險人傷殘程度無論輕重均得到等額賠償的情況，符合《中華人民共和國保險法》第十一條“遵循公平原則確定各方的權利和義務”的精神。

5、律師分析及建議

（1）意外險發生的原因包含了交通事故、工傷、自己摔傷等，一般情況下交通事故責任糾紛適用的定殘標準為《人體損傷致殘程度分級》，工傷糾紛適用的定殘標準為《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》。經過對上述案例研究發現，既存在交通事故適用《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》評殘得到法院支持的案例，也存在工傷適用《人體損傷致殘程度分級》評殘得到法院支持的案例。并沒有統一標準，適用上較為混亂。

（2）大部分的法院并沒有支持保險公司按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》鑒定的主張。反而支持被保險人適用《人體損傷致殘程度分級》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》的標準來鑒定，因此被保險人可選擇對自己比較有利的鑒定標準來評定傷殘等級。

（3）想要適用更為有利的定殘標準，要通過法院訴訟的方式，且保險公司必然以鑒定標準不符合保險合同的約定來拒賠。提供下列思路應對保險拒賠：

A、保險合同中評定傷殘等級標準條款屬于免責條款，保險公司是否履行提示及說明義務，包括投保單是否簽字蓋章、鑒定標準全文是否送達投保人等。

B、《人身保險傷殘評定標準》是由中國保險行業協會、中國法醫學會于2013年6月8日聯合發布，屬行業規定，而最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日發布實施的《人體損傷致殘程度分級》屬司法解釋性文件，其效力高于《人身保險傷殘評定標準》評定標準。

C、《人體損傷致殘程度分級》是對各部門、各行業評定標準的整合，包含了對《人身保險傷殘評定標準》的整合。

（4）意外險一般計算公式為保險金額乘以傷殘系數，而（2020）閩0722民初1712號案例支持了人身損害賠償標準的計算公式，即人均可支配收入*20年（60歲以上則多一歲少一年）*傷殘系數。如果能夠按照這樣的標準計算，即使購買的保額低，也能得到較高額的賠償，值得嘗試爭取。

1、數據分析

保險人拒賠理由為“不屬于意外受傷”的案件共有23件，其中法院判決保險賠償的有12件，判決保險承擔部分責任的有4件，判決保險不承擔責任的有7件。

2、爭議焦點

保險合同條款約定的意外傷害，指“遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。司法實踐中存在自身疾病受傷、死亡，或者猝死原因難以查明的情形，也存在意外傷害和自身疾病競合的情形。原告有初步舉證的義務，因此保險通常以原告所提供證據無法證明事故屬于保險責任來拒賠。

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2019）閩0425民初542號

【裁判觀點】 關于陳興柒的死亡是否屬于合同約定的意外身故還是屬于自身疾病身故的問題？三明市第一醫院的出院記錄及本院作出的（2018）閩0425民初1889號民事判決書認定的事實可以證實：2017年1月26日下午，陳興柒在家摔倒導致右側基底節出血破入腦室、蛛網膜下腔及術后再出血、3級高血壓（極高危）等，后因腦出血病發搶救無效死亡。該事實可以認定陳興柒的身故系由于意外摔倒誘發高血壓死亡，屬合同約定的意外身故。

案例二

【案例索引】（2019）閩0881民初2088號

【裁判觀點】福建南方司法鑒定中心作出[2019]病鑒字第106號鑒定意見書：官幼妹生前患有高血壓及慢性阻塞性肺疾病，繼發肺腎功能不全，終因呼吸循環衰竭而死亡。交通事故損傷致機體活動減少，免疫力降低，對病程遷延存在一定關聯性。其參與度約為25%±5%。因此，官幼妹的死亡的系多因一果，依法認定交通事故損傷與死因之間存在參與度25%。

案例三

【案例索引】（2020）閩0304民初2984號

【裁判觀點】結合傅某、傅建榮、傅玉煙出具的福建科勝司法鑒定所法醫病理司法鑒定意見書認定，該交通事故并非直接導致傅禮死亡的原因，但也有一定的關聯，傅禮的死亡情形并非全部在保險范圍內，故本院華安財險莆田公司的抗辯有理部分予以支持。現傅某、傅建榮、傅玉煙請求華安財險莆田公司支付人身意外傷害保險金420000元，本院酌情予以調整為42000元。

4、拒賠典型案例

【案例索引】（2020）閩0824民初1988號

【裁判觀點】鐘錦華因病入住武平縣醫院治療，其在住院期間死亡，武平縣醫院住院病案首頁、入院記錄、死亡記錄中均記載鐘錦華的死亡原因為猝死（不明原因），其死亡原因不屬于保險合同約定的保險金賠償范圍，故原告主張由被告賠償意外身故保險金的請求，本院不予支持。

5、律師分析及建議

（1）明確屬于保險責任的意外事故發生后，應當及時向保險公司報案，配合調查。同時應積極舉證事故發生經過，比如及時報警、證人作證等。

（2）因意外誘發自身疾病死亡的情形，有的法院支持屬于意外險全額賠付，有的法院僅參照鑒定機構出具的參與度來認定賠付比例，實踐中不同律師開庭效果截然不同。

1、數據分析

保險人拒賠理由為“補償原則，不得重復獲賠”的案件共有21件，法院判決賠償的有21件。

2、爭議焦點

意外險合同條款通常會約定“發生保險事故時，如果被保險人的損失在有相同保障的其他保險項下也能夠獲得賠償，則本保險人按照本保險合同的賠償限額與其他保險合同及本保險合同的賠償限額總和的比例承擔賠償責任”，保險公司以此拒賠，并且擴大到第三人侵權（交通事故、故意傷害等）的情形，是否有依據？

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2019）閩0203民初14807號

【裁判觀點】在該協議中，關于扣除“基本醫療保險規定的由個人先行自付部分的醫療費用以及基本醫療保險規定之外的應當由個人全額負擔的自費費用”的約定，并未以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示，故該條款不發生法律效力。因此，平安財保廈門分公司主張扣除黃國蘭自付部分的醫療費用及其他自費費用，本院不予采信。

案例二

【案例索引】（2019）閩0824民初239號

【裁判觀點】被告未能提供證據證明其已履行了對“費用補償型合同”、“補償原則”這些專業術語的明確說明義務，因此該免責條款不產生法律效力。進而，合同條款部分不產生效力。

案例三

【案例索引】（2019）閩0203民初14807號

【裁判觀點】根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條之規定，保險人給付費用補償型的醫療費用保險金時，主張扣減被保險人從公費醫療或者社會醫療保險取得的賠償金額的，應當證明該保險產品在厘定醫療費用保險費率時已經將公費醫療或者社會醫療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費。中平安財保廈門分公司未能提交保險費率的厘定證據，因此其主張保險金應扣除社會醫療保險部分金額，不予支持。

案例四

【案例索引】（2018）閩08民終383號

【裁判觀點】依照該訟爭條款的規制，絕對多數的被保險人將不具有保險權益。保險法第四十六條規定：“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”。該訟爭條款與保險法第四十六條的規定明顯相悖，一方面免除其直接給付保險金的義務，一方面又限制了被保險人直接請求保險人給付保險金的權利。

4、律師分析及建議

（1）意外險屬于人身保險合同范疇，不能直接適用“損失補償原則”，且根據保險法第四十六條規定，被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。該請求賠償的范圍也不局限于殘疾賠償金，應當包含醫療費、住院津貼等，均可“重復賠償”。

（2）提供下列思路應對保險拒賠：

A、保險公司是否履行提示及說明義務。

B、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條之規定，保險人給付費用補償型的醫療費用保險金時，主張扣減被保險人從公費醫療或者社會醫療保險取得的賠償金額的，應當證明該保險產品在厘定醫療費用保險費率時已經將公費醫療或者社會醫療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費。

C、保險法第四十六條規定：“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”。

1、數據分析

保險公司拒賠理由為“無證駕駛”的案件共有15件，法院判決賠償的有8件，判決不用賠償的有7件。

2、爭議焦點

意外險合同條款均約定，保險事故發生時存在“無駕駛證，駕駛證失效或者被依法扣留、暫扣、吊銷期間駕駛機動車，駕駛與駕駛證載明的準駕車型不相符合的機動車”情形的，保險公司不承擔賠償責任。無證駕駛本是法律所禁止的行為，看似符合拒賠理由。然而實踐中存在許多超標非機動車被認定為機動車，那么保險公司能否拒賠？

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2020）閩0681民初1416號

【裁判觀點】從購車發票顯示，毛先進是向廈門市爵達電動車行購買的普通電動車，而交警部門經司法鑒定為輕便摩托車，道路交通事故責任認定書上認定為二輪電動車、二輪機動車等，導致原、被告雙方對被保險人發生保險事故駕駛的車輛是否屬于免責條款所指的機動車存在不同解釋。被保險人毛先進主觀上沒有違反保險人免責條款中相關規定的故意與過失，客觀上無法對該車輛進行登記并取得機動車號牌以及相應的駕駛證，基于輕便摩托車生產廠家的產品說明書、產品檢驗合格證誤導，以及被保險人客觀上無法取得機動車號牌的事實，作出案涉車輛不屬于保險人免責條款中所規定的機動車解釋，符合一個普通車輛購買人及使用人的認知標準，應作有利于被保險人的解釋，認定案涉車輛不屬于保險人免責條款中所規定的機動車，被保險人在不領取駕駛證的情況下駕駛該車輛，亦不屬于免責條款規定的無證駕駛情形，毛先進發生保險事故不屬于保險免責條款中“無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間”。

案例二

【案例索引】（2018）閩0128民初1719號

【裁判觀點】林述蘭駕駛電動車的行為，雖經公安機關認定系無證駕駛機動車，但公安機關將涉案電動車納入機動車范疇進行事故處理，僅是在發生交通事故之后按照《GB17761-1999《電動自行車通用技術條件》、GB7258-2012《機動車運行安全技術條件》等國家或行業標準，對涉案事故電動車作出的技術認定。

在實際中，公安部門并未將電動車納入機動車范疇進行證照許可管理，在事故發生之前電動車不能像摩托車、汽車等其他機動車一樣，領取相應的駕駛證、行駛證，亦即涉案林述蘭駕駛的電動車客觀上不能獲得機動交通工具相應的駕駛證和行駛證，不屬于涉案保險合同約定的無證駕駛機動車免賠的情形。當然，保險人若想規避因電動車具有與其他機動車相同性能而增加的事故責任風險，基于保險業經營的風險選擇原則，可以將駕駛電動車的行為作為免責條款，但應當在保險合同條款中予以特定化。

然而，本案保險人人壽保險平潭分公司并未將此種情形在涉案保險合同條款中予以特定化，立足于保險合同的最大誠信原則，應當認定涉案林述蘭駕駛電動車的情形不屬于涉案保險合同中約定的無證駕駛機動車免賠的范疇。

案例三

【案例索引】（2019）閩0103民初210號

【裁判觀點】首先，提示義務是保險人應當主動履行的法定義務，保險人對于免責條款應當主動地、完整地向投保人展示，而平安養老險福建公司提供卡冊、條款的鏈接由投保人自行下載閱讀，再以機械化的勾選確認項視為履行提示義務的做法事實上將應當主動履行的法定義務簡便化，并將相應責任轉嫁到操作人身上，與保險法設定免責條款提示義務的立法本意相悖。

其次，網絡具有匿名性、自助性特征，激活自助卡的操作人是否是投保人未知，造成所提示的對象不明確，本案亦無法排除由他人代為激活的可能性。

因此，平安養老險福建公司將無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證的機動車等法律中的禁止性規定情形作為保險合同免責事由未作提示，該條款不產生免除其保險責任的效力。

4、拒賠典型案例

案例一

【裁判觀點】無證駕駛與人身傷害之間應當有直接因果關系。根據莆田市公安局涵江分局交警大隊作出的道路交通事故認定書記載，黃國煙無駕駛證駕駛輕便兩輪摩托車的行為與事故發生沒有直接因果關系，因此黃國煙對于事故無責任。因此，黃國煙雖無證駕駛，但與其受到傷害無直接因果關系，并未因此加重保險人的風險，不屬于保險免責范圍。

案例二

【案例索引】（2020）閩0824民初254號

【裁判觀點】認定保險人履行了明確說明義務，免責條款產生效力。本案中既是投保人，又是被保險人的陳其輝因交通事故死亡，但在事故發生時持準駕車型為A2類機動車駕駛證駕駛二輪摩托車，駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符，屬無有效駕駛證駕駛。

5、律師分析及建議：

（1）若被保險人駕駛車輛本身屬于非機動車，因超標被認定為機動車，較大概率可以通過法院訴訟的途徑獲得賠償。

（2）機動車與非機動車的判定標準來源于《電動自行車安全技術規范》，電動自行車最高車速不得超過每小時25公里；對電動自行車長度、寬度及整車重量均加以限制，規定電動自行車前、后輪中心距不大于1.25米，車體寬度不大于0.45米，整車重量(含電池)不大于55千克。

（3）提供下列思路應對保險拒賠：

A、保險公司是否履行提示及說明義務。

B、保險條款所約定的“機動車”存在兩種以上解釋，一種是保險公司拒賠認定的超標車輛均屬于條款約定的機動車，需要駕駛證。另一種解釋為車輛購買時為非機動車，即不符合保險條款約定的機動車，不需要駕駛證，不屬于無證駕駛的情形。

C、事故的發生與無證駕駛有無因果關系，是否加重保險人的風險。

1、數據分析

保險人拒賠理由為“醉酒”的案件共有7件，法院判決賠償的有3件，判決不用賠償的有4件。

2、爭議焦點

意外險合同條款均約定“醉酒身故”“醉酒駕車”屬于保險公司拒賠情形，保險公司能否拒賠？飲酒未達醉酒是否需要賠償？

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2017）閩0681民初3917號

【裁判觀點】本案中李某彬醉酒駕駛是屬于違反法律禁止性規定情形，但其投保是由同村顏某勇代替完成，且未對保險人免責條款進行提示。證人顏某勇出庭證實上述投保過程，并陳述《投保確認書》上的投保人簽名系其李某彬所簽，且《小額保保險電子保險單》是李某彬出事故后才送達李某彬的家屬。保險人應當對其履行了提示和明確說明義務負舉證責任。

案例二

【案例索引】（2019）閩0103民初3634號

【裁判觀點】《福建閩西司法鑒定所司法鑒定意見書》中記載檢測投保人吳練春的血液中酒精含量為256.1mg/100ml，并作出鑒定結論為其因醉酒狀態下，胃內食糜返流被吸入呼吸道，引發急性呼吸功能障礙，最終因呼吸、循環衰竭而致死亡。因此，平安養老保險對于被保險人因醉酒身故屬于合同約定的責任免除范圍，平安養老保險不承擔保險責任的抗辯有事實和法律依據，本院予以采納。

4、拒賠典型案例

【案例索引】（2020）閩0982民初364號

【裁判觀點】平安保險人在案涉保險合同中對責任免除條款進行了加粗提示，并以電話方式口頭告知敖日曙有關保險合同中責任免除條款的內容，且敖日曙在保險合同組成部分的保障計劃確認書上簽字確認知悉保險合同內容及免責條款，應當認定平安保險人履行了相應的提示義務，案涉事故系因敖日曙飲酒后駕駛機動車產生，屬于保險合同約定的“被保險人酒后駕駛機動車”的保險人責任免除范圍，平安保險人不應承擔相應賠償責任。

5、律師分析及建議：

（1）上述案例均為醉酒的狀態，若保險公司履行了提示和說明義務，通常可以拒賠。編者團隊曾經辦飲酒后正常走路被車輛撞到發生意外，雖保險拒賠，經過談判調解仍然獲得賠償。因此，重點在于發生意外的原因與飲酒/醉酒是否有直接關聯。

（2）若未達到醉酒狀態，僅飲酒，保險能否拒賠？很遺憾案例中并沒有相似情形，編者團隊傾向于認為保險公司需要承擔賠償責任。

（3）提供以下思路應對：

A、保險公司是否履行提示、說明義務。

B、意外事故的發生與醉酒是否有直接因果關系，是否符合近因原則。

1、數據分析

保險人拒賠理由為“拒絕尸檢”的案件共有6件，法院判決賠償的有2件，判決不用賠償的有1件，判決賠償50％的有3件。

2、爭議焦點

司法實踐中經常出現被保險人猝死等死亡原因難以查明的情形，需通過尸檢才能查清具體死亡原因。此時，保險公司一般會要求家屬進行尸檢，若家屬拒絕，則要求家屬簽字確認形成書面證據，并以此為由拒賠。那么，家屬拒絕尸檢，保險公司是否需要承擔賠償責任？

3、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2020）閩0881民初126號

【裁判觀點】投保人鄭家攀辦理的《國壽貸款借款人保險憑證》上沒有投保人鄭家攀的簽字，沒有保險條款合同，也沒有人壽公司福建省分公司的經辦人員有口頭向投保人鄭家攀告知意外傷害的免責事由的相關材料，被告未盡到明確的提示和說明義務，該免責條款不產生法律效力。

案例二

【案例索引】（2020）閩0623民初294號

【裁判觀點】關于死亡原因的舉證責任的問題。根據保險法規定，被保險人家屬、保險人、受益人對被保險人的死因均負有相應的證明責任。本案中，被保險人謝美鳳在送往醫院的過程中即已死亡，醫院出具的診斷書載明“院前死亡”，而公安機關出具的鑒定書的結論為“不排除猝死”，說明謝美鳳突發死亡原因尚不明確，也即原告方在向被告申請報案時，僅完成自己的初步證明義務，而后原告又不同意被告方的尸檢要求，致使死因認定存在一定的不確定性，應承擔相應的責任。至于被告方，被告在接到原告報案后，雖及時發出《事故檢驗通知書》要求對被保險人謝美鳳進行尸檢，但基于其在保險合同或在投保人向其投保過程中，均沒有作出如果被保險人死亡需要進行尸體檢查的合同提示或合同條款，僅在理賠的過程中，才提出要求尸檢，又未與家屬做好溝通工作，造成死者的家屬拒絕尸檢要求，亦存在相應的責任。

案例三

【案例索引】（2017）閩0582民初7184號

【裁判觀點】本案中，方冬旺死亡后，其親屬于當日向公安機關報案，并及時通知保險人人保青陽支公司，申請理賠，在整個過程中已盡到合理義務，應認定已經完成了初步證明責任，對本案事故原因無法查明不具有過錯。但人保青陽支公司自得知事故發生之日至方冬旺尸體火化時止，未向家屬主張對被保險人進行尸體解剖，導致引起方冬旺死亡的直接的、決定性的原因是什么目前已無法查明，因此，人保青陽支公司應承擔相應的后果。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第二十五條“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，按照相應比例予以支持”的規定，本院酌情確定人保青陽支公司按50%的比例給付保險金。本案保險合同約定的保險金額為25萬元，按照該比例，則人保青陽支公司應支付保險賠償金12.5萬元。

4、拒賠典型案例

【案例索引】（2019）閩0111民初4515號

【裁判觀點】涉案理賠的前提是意外傷害，且中華聯合公司出具條款釋文中指出意外傷害指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，該釋義沒有超出通常理解，本院予以采納。閩侯縣公安局甘蔗派出所出具補充證明，“楊小毛從福州市閩侯縣荊溪鎮一家工廠加班回出租房（福州市閩侯縣甘蔗鎮流洋村流洋25-1號出租房308）睡覺，至2019年5月29日被警方發現死于房內，經上報閩侯縣刑偵大隊，指派法醫到現場，經尸表檢查未見暴力性傾向傷，排除他殺”，即無法確認死亡的原因和性質，也無法證明楊小毛系遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件所致，被告已在楊小毛火化前告知應進行尸檢查明死亡原因，否則無法認定死亡原因需承擔不利的法律后果，但原告簽收后未進行尸檢進行火化。被告無需承擔賠償責任。

5、律師分析及建議：

（1）保險公司通知死者家屬尸檢，家屬拒絕的情況下，大部分法院判決保險公司賠償一半，也有少部分法院判決保險公司無需賠償。

（2）死者家屬若拒絕尸檢，在拒絕尸檢的文件上簽字，會直接成為保險公司的有利證據。

（3）提供以下思路應對：

A、保險公司是否履行提示、說明義務。

B、保險公司在保險合同或在投保人向其投保過程中，均沒有作出如果被保險人死亡需要進行尸體檢查的合同提示或合同條款。

C、保險公司是否要求過尸檢，若沒有要求過，一般不得以沒有尸檢來拒賠。

1、爭議焦點

在部分保險合同中，保險公司會約定，若被保險人屬于某些高危職業類別，發生意外事故后保險公司減輕或免除賠償責任，保險公司能否拒賠？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2018）閩0205民初1697號

【裁判觀點】被告以原告職業類別不屬于投保范圍為由拒賠，但被告提交記載有此項免責條款的保單抄件及職業類別分類均系被告方的單方文件，被告缺乏證據證明此項免責條款系作為雙方保險合同之條款，且被告未舉證證明已就免責條款向原告作出書面或口頭提示與說明，該免責條款對原告不產生法律上之約束力。

3、拒賠典型案例

【案例索引】（2019）閩0622民初2508號

【裁判觀點】中華聯保漳州公司在保險卡手冊第三條“產品介紹”中對“保險金額”的說明系中華聯保漳州公司在承擔保險責任時的保險金計算方式，因被保險人的職業類別與其所面臨的風險程度以及保險事故發生的概率密切相關，故就其性質而言，按職業類別賠付的約定屬于保險人為追求效率與利益、規避風險而對保險合同作出的技術安排，而非免責條款，故林緩體、林志藝、林聰藝、林某主張該條款系責任減輕條款，中華聯保漳州公司未向其明確說明或提示，未盡告知義務的理由不成立。林文清駕駛摩托車在本次事故中死亡，根據保險合同約定，林文清應被認定為4類職業，其類別系數為0.4。

4、律師分析及建議：

（1）實踐中該問題存在爭議，有的法院認為該種約定屬于免責條款，所以保險公司應盡到提示說明義務。也有法院認為按職業類別賠付的約定屬于保險公司對保險合同作出的技術安排，并非免責條款，不適用提示說明義務。

（2）遇到保險以該理由拒賠的，仍然有較大的爭取空間。

1、爭議焦點

若車輛未按時年檢，發生交通事故，保險公司能否以此拒賠？

2、判賠典型案例

案例一

【案例索引】（2019）閩08民終1350號

【裁判觀點】我國法律法規規定對機動車進行定期檢驗是行政機關對機動車進行管理的一種行政行為，未按規定對車輛進行定期年檢，依法應當承擔的是行政法律責任，而非民事法律責任，故都邦財保龍巖公司以車輛未年檢為由拒賠沒有法律依據。號車在保險事故發生時雖未進行機動車年檢，但是投保車輛未按時年檢并不能必然推出投保車輛安全檢驗不合格、投保車輛危險程度增加的結論。保險人以事故車輛未按規定期限年檢而不予賠償的主張，也不符合投保人的締約目的，不符合保險法維護社會公平正義和誠實信用的原則，故都邦財保龍巖公司以被保險車輛未按規定時間辦理年檢手續為由拒絕理賠的主張，本院不予支持。

案例二

【案例索引】（2017）閩06民終1807號

【裁判觀點】《中華人民共和國道路交通安全法》雖對機動車定期進行安全技術檢驗有明確確定，但對領取行駛證后未按期進行年檢的車輛能否認定為無有效行駛證車輛未作規定，另本案團體意外傷害保險條款（2009版）的免責條款中也未對“無有效行駛證”的情形進一步進行釋義，格式合同未對此項盡到概念性釋明告知義務。財險詔安支公司對被保險人楊南生駕駛的車輛的年檢有效期至2012年1月31日，屬于團體意外傷害保險合同約定的免責條款中“無有效行駛證”的情形的抗辯，又未提供證據予以證明，因此財險詔安支公司以該行駛證無效為免責事由不能成立

3、律師分析及建議

（1）提供以下思路應對：

A、保險公司是否履行提示及說明義務。

B、車輛未年檢應承擔的是行政責任而非民事責任，未年檢是否等同于保險合同條款約定的檢驗不合格。

C、車輛未年檢與交通事故的發生通常上并不存在因果關系。

D、車輛未年檢行為的社會危害性較低，不比無證駕駛等行為。

1、爭議焦點

在保險公司以被保險人從事工作為“高空作業”為由拒賠，能否得到支持？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2018）閩0821民初1285號

【裁判觀點】本案的爭議點為：劉發輝從事的工作是否為保險單中的“高空作業”，新華人壽龍巖支公司對其免賠事由是否盡到了明確的說明義務。

《中華人民共和國保險法》第三十條規定采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。對于達到哪個高度為“高空”，現行法律法規規章及行業標準均未對此作出規定，新華人壽龍巖支公司提供的保險單中也未作出明確約定，對該高空”可于不同立場作出各種解釋。根據新華人壽龍巖支公司提供的現場照片及劉發輝的工作內容，可以斷定，劉發輝工作時的墜落高度距離基準面不足3米，按照一個正常人的通常理解，很難將不足3米的高度解釋成“高空”；再則，依有利于被保險人和受益人的解釋規則，不應當認定劉發輝工作時的墜落高度為“高空”。

所以，劉發輝事故發生時所從事的工作非保險單中的“高空作業”。

1、爭議焦點

被保險人被宣告死亡，而非自然死亡的情況下，保險公司是否需要承擔意外險賠償責任？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2019）閩0430民初41號

【裁判觀點】關于賠償責任問題。宣告死亡是推定死亡，從法律上看自然被宣告死亡和自然死亡產生相同的法律后果。我國保險法及相關法律法規并未明確規定人身保險中被保險人死亡僅指自然死亡不包括宣告死亡。

最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三）第二十四條規定：“投保人為被保險人訂立以死亡為給付保險金條件的保險合同，被保險人被宣告死亡后，當事人要求保險人按照合同約定給付保險金的，人民法院應予支持。被保險人被宣告死亡之日在保險責任期間之外，但有證據證明下落不明之日在保險責任期間之內，當事人要求保險人按照保險合同約定給付保險金的，人民法院應予支持。”關于保險人提出，本案保險合同中約定的“意外傷害”是指“遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害”，劉方勝被宣告死亡不屬于意外傷害的問題。

本院認為，本案中保險條款第五條責任免除規定的情形中，明確列舉了保險人不承擔給付保險金責任的情形，并未包括宣告死亡。保險人對條款中意外傷害死亡沒有明確解釋也未羅列意外事故死亡的情形，致使雙方產生理解歧義。《保險法》規定：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

1、爭議焦點

以工地項目為單位進行投保，目的必然是為了整個工程施工期間能夠得到保障，若工程期限超出了原定的保險期間，保險能夠拒賠？若約定了可順延，保險又能否拒賠？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2020）閩0703民初2087號

【裁判觀點】根據保單約定，保險期間為2019年3月12日00時至2019年7月11日24時止，該時間段為保險人承擔保險賠償責任的期間，對該保險期間以外的時間發生的意外傷害事故，保險人不應負保險賠償責任。本案中，丁金生發生意外傷害事故的時間為2019年8月20日，已超保單約定的保險期間，涉案工程雖在保險期間屆滿時未竣工，但丁金生亦未舉證證明福建省欣鼎建設工程有限公司在保險期間屆滿前30天向大地財保建陽支公司申請順延保險合同期間，故丁金生主張大地財保建陽支公司給付意外傷殘保險金30000元和意外醫療保險金5000元的訴訟請求，無事實和法律依據，本院不予支持。

3、律師分析及建議：

工地竣工日期往往無法準確評估，建議購買保險時，可要求保險公司增加順延的條款，條款內容為“本保單如到期后工程未竣工驗收，保險期限可申請順延90天，并不因此加收任何附加保險費，但被保險人須提前30天通知被保險人”，除了增加補充條款，需要提前30天通知保險公司，否則也無法獲賠。

1、爭議焦點

保險公司提供的條款特別約定，傷殘等級七級以下的不在保險責任范圍內，若受傷十級傷殘，能否賠付？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2020）閩0111民初2889號

【裁判觀點】本案備注條款為保險合同特別約定條款，系福州朝君工貿有限公司與被告泰康保險人的真實意思表示，且不違反法律和行政法規的強制性規定，是為合法有效，對福州朝君工貿有限公司與被告泰康保險人均具有約束力。福州朝君工貿有限公司為包括原告在內的49名員工投保，本案原告作為被保險人，亦應受保險合同約束，其傷殘程度為八級，不在約定的保險責任范圍，故原告訴請被告支付意外傷殘保險金180000元，缺乏法律及合同依據，本院不予支持。

3、律師分析及建議

（1）常見的傷殘等級就是八級、九級、十級傷殘，若購買的意外險約定七級以下不賠付，相當于買了一張廢紙。因此，購買保險時一定要仔細看保險合同中約定的傷殘等級及對應的賠付比例，常見的還有十級僅賠償1%的情形，也需要避坑。

（2）若已經購買類似保險并且發生了事故，也可嘗試從保險公司是否履行提示及說明義務突破。

1、爭議焦點

員工的意外險通常由公司投保，若發生工傷事故，公司賠償后通常會要求員工轉讓意外險保險權益，若公司同時購買了多份保險，保險金超出了公司支出的賠償，公司能否獲賠？

2、判賠典型案例：

【案例索引】（2019）閩0203民初15810號

【裁判觀點】一、保險合同乃大地財保公司與俊佑機電公司依意思自治合法自由訂立，雙方在合同項下形成的債權債務關系，應予以尊重，故當保險事故發生時，大地財保公司負有支付保險賠償金的義務，對剩余30萬債務應予清償；

二、但民法立法精神旨在填補損失，而非助長牟利。俊佑機電公司在事故發生后及時墊付103萬元給李靜的法定繼承人，并隨后獲得工傷保險基金支付的827602元和大地財保公司支付的30萬元共計112萬元的補償，已經填補了俊佑機電公司所事先墊付的損失，無再予以法律救濟的必要性；

三、若俊佑機電公司進一步索賠30萬元的訴訟請求得到支持，俊佑機電公司將在目前已獲利的基礎上進一步擴大收益。其獲益行為實質上是建立在他人（本公司員工）死亡的基礎之上，因他人死亡而獲益，有違公序良俗之原則；

四、若法律支持這種因他人死亡而獲取利益的行為，無異于認可類似行為的正當性，將在社會上形成一定的道德風險。綜上，對于俊佑機電公司請求大地財保公司支付保險金30萬的訴求，本院不予支持。

3、律師分析及建議：

（1）事故發生后的保險權益轉讓一般能夠得到支持，但是受讓人（特別是公司）不能夠因為有員工受傷而獲利。即保險賠償金不超過公司為被保險人的墊付款，則該權益轉讓有效。如果賠償金超過了公司的墊付款，則該筆保險賠償金為自然債權，不具有執行力。

（2）若出現上述案例的情形，仍然可由被保險人一方向保險公司主張賠償。

（3）意外險的賠償本不應當抵扣公司應當承擔的工傷賠償責任，編者團隊曾辦理過A員工在工作期間中發生交通事故，為A爭取到肇事方交通事故的賠償+公司的工傷賠償+保險公司的意外險賠償，總共三道賠償。

1、爭議焦點

意外險投保人為公司，受益人為員工的情況下，若公司與員工發生矛盾，公司將員工從意外險名單中刪減、替換，此時保險是否需要承擔賠償責任？

2、判賠典型案例

【案例索引】（2018）閩0802民初6827號

【裁判觀點】原告所在公司（廈門市開環保潔工作有限公司龍巖分公司）明知原告發生了保險事故，但仍將其從保險名單中替換成他人，有違誠信原則。被告也未盡到審查義務，導致已發生事故的原告從保險名單中被替換，嚴重損害了原告的利益。因此，原告所在公司（廈門市開環保潔工作有限公司龍巖分公司）與被告前述名單替換行為對原告不具約束力，該名單替換行為僅在原告所在公司（廈門市開環保潔工作有限公司龍巖分公司）與被告間發生法律效力。

3、律師分析及建議

替換保險名單有違誠信原則，剝奪了被保險人的合法權益，通常法院不會支持，并且對該行為予以譴責。

1、通過上述案例可見，保險公司拒賠的理由紛繁多樣，而保險公司最避不開的點，就是保險法第十七條第二款，編者團隊稱之為“王炸條款”，可以擋住保險公司所有的拒賠理由，原文如下：

“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。

只要沒有履行提示、說明義務，條款就不產生效力，保險也就不能拒賠。

什么叫提示義務，什么叫說明義務呢？最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十一條對這兩項義務進行了解釋，第十三條則明確了該義務是否履行的舉證責任由保險公司承擔。

實踐中，保險公司若無法提供投保人簽字、蓋章的投保單，則會認定保險公司沒有履行上述義務，保險條款不生效。若保險公司能夠提供投保人簽字、蓋章的投保單，則舉證責任轉移，由原告方進一步舉證保險公司沒有履行提示、說明義務，當然原告方也還有很多方法可以進一步舉證證明，比如申請筆跡鑒定、通話錄音、證人證言等。

2、網絡投保普遍化，針對網絡投保的情形如何認定保險公司履行了提示、說明義務并沒有明確法律規定，只有籠統的規定了“通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務”。

在（2019）閩0103民初210號案例中，法院認為即使下載了條款，并且勾選了“已經閱讀并理解卡冊內容和條款內容”，因網絡具有匿名性，仍然無法確定操作點擊的人是投保人本人。并且保險公司將解釋說明的義務轉嫁到了投保人身上，由投保人自己去閱讀理解條款，這與立法本意相悖，最終認定保險公司沒有履行提示、說明義務，需要賠償。

編者團隊比較認可王靜在《保險合同法注釋書》中的觀點，即網絡投保認定保險公司是否履行提示、說明義務的關鍵點在于：

（1）保險所有條款是否主動彈出并且強制要求看完全文后才能點擊下一步；

（2）彈出條款中的免責條款是否采用特殊的字體、顏色、標點符號。

3、若保險公司將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，則只需要履行提示義務，不需要履行說明義務。法律、行政法規的禁止性規定多種多樣，有的社會危害性大，有的社會危害性小。實踐中，無證駕駛、醉駕、逃逸等社會危害性大的情形，一般會直接認定不需要履行說明義務，只需要履行提示義務即可生效。

超載、車輛未年檢等社會危害性小等情形，則同時需要履行提示義務和說明義務之后才生效。福建省對此并沒有明文規定，《廣東省深圳市中級人民法院關于審理財產保險合同糾紛案件的裁判指引》明確了此觀點。

保險拒賠的理由五花八門，需要對法律規定、背后的法理有深刻理解，以及具備豐富的實戰經驗，才能夠實現逆轉，達到通過購買保險分散風險的目的。

編者團隊辦理了較多的保險拒賠案件，也累積了豐富的實戰經驗，結合上述案例的研究撰寫本報告，希望給大家提供更多的可能和思路去應對類似案件。