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因診斷書上有“考慮”二字保險公司拒賠？判決來了！

2023年08月21日
15:56
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投保人購買商業(yè)重疾險后患上重大疾病，保險公司卻拒絕賠償，拒賠的原因是醫(yī)院診斷書上有“考慮”二字。在此情況下，法院該如何認定？近日，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊鐵路運輸法院審理了一起保險合同糾紛案。

法院查明，2020年，王某向某保險公司投保終身重大疾病保險，保險條款約定：若被保險人初次發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院確診首次患有合同約定的重大疾病，將給付首次重大疾病保險金。惡性腫瘤屬于合同約定的重大疾病之一。

2022年4月，王某因身體不適就醫(yī)，醫(yī)院出具的診斷書載明：考慮微小濾泡型乳頭狀癌。后經(jīng)臨床診斷確診為甲狀腺惡性腫瘤，王某遂向保險公司申請理賠。

保險公司認為，病案中僅載明“考慮”微小濾泡型乳頭狀癌，屬于甲狀腺炎，不屬于重大疾病惡性腫瘤的范疇，因此拒賠。經(jīng)協(xié)商未果后，王某向法院提起訴訟。

法院經(jīng)審理后認為，王某經(jīng)病理學(xué)診斷考慮微小濾泡型乳頭狀癌，最終出院診斷明確為右微小濾泡型乳頭狀癌，屬于惡性腫瘤的范疇。

整個診療過程是連續(xù)的，醫(yī)療機構(gòu)對于王某疾病診斷是綜合全面的，結(jié)論清晰明確，不存在邏輯矛盾，該證據(jù)鏈足以證實王某符合保險合同約定的理賠條件。保險公司僅選取診療過程中特定階段的病理學(xué)診斷報告當中的診斷文字，主張王某的疾病不符合理賠條件，屬斷章取義，不足以反駁王某的主張，遂判決保險公司向王某支付16萬元。

保險公司不服一審判決，提起上訴。二審法院經(jīng)審理后駁回上訴，維持原判。

法官說法

法官庭后表示，實踐中，判斷投保人是否符合理賠條件應(yīng)該從保險合同入手。投保人在投保時就要清楚哪些在理賠范圍，哪些屬于免賠情況，且應(yīng)該如實健康告知。當遇到保險合同約定理賠的情況時，應(yīng)該準備好所有理賠證據(jù)，包括醫(yī)院出具的出院證明、病歷、病理報告及其他所有相關(guān)診斷和檢查報告，一并遞交保險公司。

文章來源：法治日報全媒體記者潘從武通訊員鄧宸旭

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