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因診斷書上有“考慮”二字保險公司拒賠？判決來了！

2023年08月21日
15:56
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投保人購買商業重疾險后患上重大疾病，保險公司卻拒絕賠償，拒賠的原因是醫院診斷書上有“考慮”二字。在此情況下，法院該如何認定？近日，新疆維吾爾自治區烏魯木齊鐵路運輸法院審理了一起保險合同糾紛案。

法院查明，2020年，王某向某保險公司投保終身重大疾病保險，保險條款約定：若被保險人初次發生并經醫院確診首次患有合同約定的重大疾病，將給付首次重大疾病保險金。惡性腫瘤屬于合同約定的重大疾病之一。

2022年4月，王某因身體不適就醫，醫院出具的診斷書載明：考慮微小濾泡型乳頭狀癌。后經臨床診斷確診為甲狀腺惡性腫瘤，王某遂向保險公司申請理賠。

保險公司認為，病案中僅載明“考慮”微小濾泡型乳頭狀癌，屬于甲狀腺炎，不屬于重大疾病惡性腫瘤的范疇，因此拒賠。經協商未果后，王某向法院提起訴訟。

法院經審理后認為，王某經病理學診斷考慮微小濾泡型乳頭狀癌，最終出院診斷明確為右微小濾泡型乳頭狀癌，屬于惡性腫瘤的范疇。

整個診療過程是連續的，醫療機構對于王某疾病診斷是綜合全面的，結論清晰明確，不存在邏輯矛盾，該證據鏈足以證實王某符合保險合同約定的理賠條件。保險公司僅選取診療過程中特定階段的病理學診斷報告當中的診斷文字，主張王某的疾病不符合理賠條件，屬斷章取義，不足以反駁王某的主張，遂判決保險公司向王某支付16萬元。

保險公司不服一審判決，提起上訴。二審法院經審理后駁回上訴，維持原判。

法官說法

法官庭后表示，實踐中，判斷投保人是否符合理賠條件應該從保險合同入手。投保人在投保時就要清楚哪些在理賠范圍，哪些屬于免賠情況，且應該如實健康告知。當遇到保險合同約定理賠的情況時，應該準備好所有理賠證據，包括醫院出具的出院證明、病歷、病理報告及其他所有相關診斷和檢查報告，一并遞交保險公司。

文章來源：法治日報全媒體記者潘從武通訊員鄧宸旭

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