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長(zhǎng)期困擾保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)缺失、信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題有望得到解決。

醫(yī)保與商保將“破壁”。日前，國(guó)家金融監(jiān)管總局與國(guó)家醫(yī)保局就推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享的協(xié)議向各省級(jí)醫(yī)保局征求意見(jiàn)。

商業(yè)保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系中的重要一分子。此前醫(yī)保與商保信息互通早有討論，在數(shù)據(jù)要素不斷放開(kāi)的大背景下，近年數(shù)據(jù)信息共享持續(xù)推進(jìn)，標(biāo)志性事件包括2021年12個(gè)城市啟動(dòng)醫(yī)保個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用試點(diǎn)、2022年全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成等。

本次意見(jiàn)稿進(jìn)一步“對(duì)癥下藥”，擬定了商保和醫(yī)保信息共享的五大領(lǐng)域，基本覆蓋了歷史全量數(shù)據(jù)和個(gè)體實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。前者對(duì)險(xiǎn)種定價(jià)有意義，后者對(duì)核保核賠有意義。而這又或成為健康險(xiǎn)“風(fēng)控難”乃至“盈利難”能夠破局的關(guān)鍵，并將為商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新提供土壤，同時(shí)為醫(yī)保支付分擔(dān)壓力。

從意見(jiàn)稿內(nèi)容看，兩部門(mén)擬定了商保和醫(yī)保信息共享的五大領(lǐng)域：

通過(guò)大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享；通過(guò)基本醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享；通過(guò)基本醫(yī)保及商業(yè)健康險(xiǎn)歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享；通過(guò)基本醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享；通過(guò)基本醫(yī)保參保報(bào)銷(xiāo)和商業(yè)健康險(xiǎn)投保理賠情況的信息共享。

可以看出，信息共享領(lǐng)域基本覆蓋了歷史全量數(shù)據(jù)和個(gè)體實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。醫(yī)保數(shù)據(jù)具體有兩方面價(jià)值，歷史全量數(shù)據(jù)對(duì)險(xiǎn)種定價(jià)有意義，個(gè)體實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)對(duì)核保和核賠有意義。

在合作形式上，意見(jiàn)稿明確，根據(jù)保險(xiǎn)公司和銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)保部門(mén)及相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場(chǎng)景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康險(xiǎn)信息平臺(tái)、國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，通過(guò)“總對(duì)總”對(duì)接，以適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行信息共享。

兩部門(mén)還給出“時(shí)間表”：計(jì)劃在“十四五”期間，分步建成流程規(guī)范、制度完善且技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)。也就是說(shuō)，這一信息共享機(jī)制擬于2025年底前落地。

這是近年醫(yī)保醫(yī)療信息共享的又一里程碑。在數(shù)據(jù)要素不斷放開(kāi)的大背景下，近年數(shù)據(jù)信息共享正在加速推進(jìn)。

2019年以來(lái)，有關(guān)部門(mén)先后印發(fā)多份文件，推動(dòng)醫(yī)保醫(yī)療信息橫向縱向交換，其中“橫向”指國(guó)家醫(yī)保局與人社部、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門(mén)以及醫(yī)院、藥店、銀行、商保機(jī)構(gòu)等單位信息交換，“縱向”指國(guó)家、省、市、縣、鄉(xiāng)互聯(lián)互通；2021年9月，12個(gè)城市啟動(dòng)醫(yī)保個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用試點(diǎn)，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)資源的作用，為群眾在辦理商保投保、理賠申請(qǐng)等手續(xù)時(shí)提供便利；2022年上半年，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建成，解決了數(shù)據(jù)分散、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題，架起了覆蓋全國(guó)的醫(yī)保結(jié)算“高速公路”，且所有統(tǒng)籌地區(qū)均可實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)線上備案。

就在一個(gè)月前（5月18日），國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波出席國(guó)新辦發(fā)布會(huì)時(shí)表示，在厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界的基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門(mén)探索采取了一些措施，來(lái)助力商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，“著力推動(dòng)信息共享”就是三個(gè)著力點(diǎn)之一。他透露，下一步將會(huì)同相關(guān)部門(mén)，積極探索基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展、互補(bǔ)互促的適宜路徑與有效模式，更好滿足人民群眾多層次醫(yī)療保障需求。

信息互通之所以如此重要，是因?yàn)檫@對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理、優(yōu)化理賠具有重大意義。在此前很長(zhǎng)一段時(shí)間里，信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的諸多問(wèn)題困擾著保險(xiǎn)公司。

騙保就是問(wèn)題之一，健康險(xiǎn)、車(chē)險(xiǎn)都是“重災(zāi)區(qū)”。“開(kāi)發(fā)適當(dāng)?shù)慕】惦U(xiǎn)產(chǎn)品相對(duì)容易，但投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司三方之間的利益沖突卻難以協(xié)調(diào)和管理，容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用失控。”有業(yè)內(nèi)人士曾舉例稱(chēng)，如醫(yī)生是否根據(jù)患者的實(shí)際需要提供診斷治療、患者醫(yī)療消費(fèi)是否合理、是否帶病投保等，保險(xiǎn)公司多受限于專(zhuān)業(yè)技術(shù)或運(yùn)營(yíng)成本，很難逐一驗(yàn)證，導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)很大。

除了健康險(xiǎn)關(guān)系中的三方并非同一利益主體，廣發(fā)證券團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步指出，三方之間信息不對(duì)稱(chēng)，也是商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)存在大量道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的主因。

針對(duì)保險(xiǎn)欺詐，原銀保監(jiān)會(huì)曾開(kāi)展“反保險(xiǎn)欺詐專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”，開(kāi)展行動(dòng)的兩年內(nèi)，全國(guó)保險(xiǎn)業(yè)向公安機(jī)關(guān)移送欺詐線索2.8萬(wàn)余條，公安機(jī)關(guān)立案千余起，涉案金額近6億元，抓獲犯罪嫌疑人近2000人。足見(jiàn)欺詐案件之多。

由于數(shù)據(jù)不足，還會(huì)導(dǎo)致健康險(xiǎn)綜合成本率高企，以及健康險(xiǎn)面臨“盈利難”。翻閱保險(xiǎn)公司財(cái)報(bào)，不少公司短期健康險(xiǎn)的綜合成本率甚至高于車(chē)險(xiǎn)，且連續(xù)幾年承保虧損。

“盈利難的主因就在于保險(xiǎn)公司與投保人群之間的信息不對(duì)稱(chēng)。”有保險(xiǎn)公司人士坦言。國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司游離在社保之外，苦于數(shù)據(jù)缺失，保險(xiǎn)公司嘗試過(guò)以提價(jià)策略應(yīng)對(duì)，但容易導(dǎo)致惡性循環(huán)，即保險(xiǎn)價(jià)格越高，健康人群購(gòu)買(mǎi)意愿越弱，而留下來(lái)的人群逆選擇風(fēng)險(xiǎn)更大。此外，保險(xiǎn)公司還開(kāi)展過(guò)產(chǎn)品策略，以“保險(xiǎn)+醫(yī)療服務(wù)”來(lái)緩解逆選擇，即在醫(yī)療服務(wù)上加大布局，降低投保人患病風(fēng)險(xiǎn)，這也是為何許多健康險(xiǎn)公司布局醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。

“若意見(jiàn)稿最終落地，對(duì)打破基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)之前信息孤島是不言而喻的。”首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中表示，這是對(duì)我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度的重大完善。如果意見(jiàn)稿最終實(shí)行，對(duì)數(shù)據(jù)積累不多的小公司在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)方面更為利好。

隨著人口老齡化加劇、居民健康保障意識(shí)提升，近年健康險(xiǎn)市場(chǎng)持續(xù)火熱，就短期健康險(xiǎn)而言，目前已是財(cái)險(xiǎn)公司僅次于車(chē)險(xiǎn)的第二大險(xiǎn)種，近些年在市場(chǎng)上涌現(xiàn)出百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保等“網(wǎng)紅”產(chǎn)品。不過(guò)，由于產(chǎn)品與服務(wù)同質(zhì)化明顯，這背后就與數(shù)據(jù)缺失有關(guān)。

“從疾病產(chǎn)生機(jī)理到疾病預(yù)防，從疾病治療到康復(fù)，整個(gè)閉環(huán)的數(shù)據(jù)都是缺失的。沒(méi)有數(shù)據(jù)就無(wú)法定價(jià)，沒(méi)有定價(jià)就沒(méi)有產(chǎn)品。”一家頭部健康險(xiǎn)公司高管直言。

打通醫(yī)保數(shù)據(jù)將為商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新提供土壤。東吳證券團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，若醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開(kāi)，有望在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和精算定價(jià)環(huán)節(jié)提升精細(xì)化水平，賦能保險(xiǎn)產(chǎn)品持續(xù)進(jìn)化升級(jí)，精算定價(jià)能力實(shí)現(xiàn)提升。

“面向慢病人群的險(xiǎn)種，因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱(chēng)，核保難度大，所以精算定價(jià)要有充分的余量對(duì)沖未知風(fēng)險(xiǎn)。如果醫(yī)保可以隨時(shí)對(duì)接核保基線數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)開(kāi)發(fā)產(chǎn)品，保費(fèi)就會(huì)降下來(lái)。商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)入非標(biāo)人群保險(xiǎn)的風(fēng)控難題有效解決，保險(xiǎn)公司會(huì)把風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)放在健康風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)管理上，引導(dǎo)更多的預(yù)防性健康消費(fèi)以及防止二次入院的預(yù)防性護(hù)理和預(yù)防性康復(fù)上，形成以健康管理為理念的新的健康保險(xiǎn)設(shè)計(jì)邏輯，進(jìn)入一個(gè)更廣泛的保險(xiǎn)消費(fèi)市場(chǎng)。”袁野說(shuō)道。

不僅如此，商業(yè)健康險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展及多層次醫(yī)療保障體系的完善，也將為醫(yī)保支付分擔(dān)壓力。國(guó)家醫(yī)保局年初在回復(fù)全國(guó)人大代表建議時(shí)表示，居民醫(yī)保基金近年來(lái)一直處于緊平衡狀態(tài)，2021年結(jié)余率僅為4.4%，個(gè)別省份甚至出現(xiàn)基金赤字。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局近年相繼開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判和集采等工作，為醫(yī)保“減負(fù)”。

“社會(huì)保險(xiǎn)存在的意義是促進(jìn)化解社會(huì)矛盾，隨著社會(huì)發(fā)展日趨多元化，必然會(huì)提出多層次訴求。我們要遵循的原則是社會(huì)保險(xiǎn)保基本，商業(yè)保險(xiǎn)及互助慈善等補(bǔ)充性保障體系要作為國(guó)家戰(zhàn)略性安排，以多層次的保障體系解決多元化的需求。”國(guó)家醫(yī)療保障局原副局長(zhǎng)陳金甫近期在一場(chǎng)公開(kāi)活動(dòng)中稱(chēng)。

在醫(yī)保與商保信息“破壁”過(guò)程中也需要注意一些問(wèn)題，比如機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)指標(biāo)的通用性、數(shù)據(jù)安全等。袁野還提到，信息互通對(duì)第三方非常利好，但提高了對(duì)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)能力的要求，例如是否真正可以管理健康風(fēng)險(xiǎn)、如何通過(guò)初級(jí)保健和基礎(chǔ)診療場(chǎng)景很好地實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，這些都需要關(guān)注。