案件背景
BACKGROUND OF THE CASE
2020年8月,H在保險公司投保了重大疾病保險,保險期間為終身,交費年限19年。
2021年10月,H不幸經醫院診斷為左側椎動脈夾層動脈瘤,并建議至上級醫院進一步診治,后經上級醫院確診為左側椎動脈狹窄以及顱內動脈瘤。
保險拒賠
FOCUS PROBLEM
不幸患疾后,H向保險公司申請理賠,保險公司認為H本次所患疾病為腦血管病、腦血管狹窄、顱內動脈瘤,尚未進行手術,不屬于保單約定的重大疾病范圍,而即便做了手術,也僅是屬于輕癥(輕癥對應保險金38000元),仍然達不到重大疾病,故而保險公司拒絕賠付重大疾病保險金。
委托澤良,全力爭取
ENTRUST ZELIANG TO FULLY STRIVE FOR IT
面對保險公司的強勢拒賠,H找到澤良律所,澤良保險法團隊何青思律師接受委托后,深入研究H所患疾病的性質,全面分析投保過程、合同條款文義等,針對案件爭議焦點,澤良律師提出了如下觀點:
1、保險公司對“良性腦腫瘤”中排除“腦血管性疾病”是否屬于限縮解釋?
2、保險公司未對所排除的“腦血管性疾病”明確列舉,因此產生的爭議不利后果歸屬于哪個主體?
3、條款存在兩種解釋的情況下,應該按照一般人的認知還是醫學專業的認知?
4、限制手術的條款是否屬于排除主要權利的無效條款?
最終結果
ADJUDICATION
經過激烈的庭審辯論,澤良律師做了大量的研究檢索,提供大數據檢索報告,以及學說法理,在澤良律師不斷的努力和爭取下,在二審開完庭后,最終保險公司從強勢拒賠0元到主動按照5萬元調解。
— 本案二審調解書 —
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