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案件背景

BACKGROUND OF THE CASE

2022年1月，劉某為其為父親在支付寶上購買了“好醫保?長期醫療”，該份保單的醫療保險金基本保險金額為400萬元，同時附加一份重大疾病保險，基本保險金額為1萬元。劉某均按期足額繳納保費。

2022年4月劉某父親因做較重體力勞動后覺得胸悶，在診所服用藥物后并未好轉，后至醫院住院，被確診為心臟瓣膜病，并進行了手術治療。出院后，劉某向保險公司申請理賠，保險公司卻以劉某父親投保前患有“高血壓”以及所患疾病屬“先天性疾病”為由拒絕給付保險金。

焦點問題

FOCUS PROBLEM

1 丨入院體格檢查中的血壓測量值是否能認定患有高血壓？

2 丨如實告知的疾病或癥狀以何種標準確定？

3 丨劉某父親所患疾病是否屬于保險免責條款中的先天性疾病？

4 丨保險公司是否對免責條款履行了提示說明義務？

案件進程

CASE PROGRESS

澤良律師通過查閱劉某父親就醫材料，發現其在入院測量時血壓值較高，保險公司認為其違反保單中健康告知約定情形，未履行如實告知義務，同時認為所患疾病屬先天性疾病，屬于保險責任免除范圍，故拒賠。

澤良律師通過核實投保流程、認真分析保險條款及醫療材料，結合本案事實及證據，打破保險公司拒賠依據及拒賠邏輯，并預判案件爭議焦點，根據爭議焦點整理在案證據、相關法律規定、行業規定，并檢索研究大量的相關案例，體系化制定談判及訴訟策略。

法院裁判

ADJUDICATION

最終法院采納澤良律師觀點，沒有支持保險公司的拒賠理由，判決保險公司支付除醫保外個人自付部分所有醫療費74948.2元，同時支付附加的重大疾病保險金10000元。

— 本案判決書 —