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黨的二十大報告指出要健全社會保障體系，并明確要求建立長期護理保險制度（下稱“長護險”）。然而，這項惠老政策在推行過程中，卻引來了蠶食保險金的“蠹蟲”。日前，經(jīng)上海市嘉定區(qū)檢察院提起公訴，法院以詐騙罪分別判處許某、周某、陳某3名被告人有期徒刑兩年至一年不等，適用緩刑，同時禁止被告人許某在緩刑考驗期內(nèi)從事長期護理保險服務(wù)及相關(guān)活動。

許某是一家護理站的護工。一次偶然的機會，她聽人說起“掛空單”從“長護險”中薅羊毛的事情，于是也想試試。思考一番后，許某想到了朋友周某家中年邁的公婆正好符合“長護險”要求，隨即聯(lián)系了周某。

周某的丈夫10年前就已去世，經(jīng)濟重?fù)?dān)全壓在了周某一人身上。面對許某的提議，周某不假思索就同意了。2020年5月，周某為公婆申請了“長護險”。經(jīng)評估，兩位老人都符合申請“長護險”上門照護的條件。之后，許某便定期來到周某家中打卡，完成“上門服務(wù)”，將護理費用收入囊中后再與周某按約定比例分成。事實上，兩位老人從未享受過護理服務(wù)。此外，許某還與另一名參保人員的家屬陳某以相同方式騙保。一年多的時間里，3人共套現(xiàn)“長護險”資金4.8萬余元。

“不止我一個人這么干。”案件被移送嘉定區(qū)檢察院審查起訴后，許某在接受訊問時的這句話引起了承辦檢察官的注意。套現(xiàn)“長護險”資金是不是隱匿且多發(fā)的問題？檢察官對“長護險”進行了分析研究，發(fā)現(xiàn)該保險資金從職工、居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金中按季調(diào)劑，在醫(yī)保基金中單列。參保老人每次護理費為65元（其中個人支付6.5元，醫(yī)保支付58.5元），且護理站的日常管理較松散，僅憑手機打卡和被護理對象簽字確認(rèn)就能結(jié)算工作量、發(fā)放報酬，因此做一個“空單”并無太大難度。

“許某在固定的時間、相同的地點打卡804次，其作案手法在時間、地點、對象、打卡記錄、資金往來等方面均具有重復(fù)性、穩(wěn)定性。”嘉定區(qū)檢察院協(xié)同該區(qū)醫(yī)保局調(diào)取了許某所在護理站的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)涉案3位老人的護理記錄記在許某和另外兩名護工李某、段某名下。隨后，檢察官又赴區(qū)社保局調(diào)取社保繳納記錄，發(fā)現(xiàn)李某和段某在案發(fā)期間都沒有護理老人的可能性，是許某為盡可能多地套現(xiàn)，借用了他們的護工證。

“這個護理站的管理和結(jié)算存在漏洞，其他護理站有沒有類似問題？”據(jù)了解，嘉定區(qū)內(nèi)有20個護理站、2500余名護工、1.5萬名參保老人，每年支出1.2億元“長護險”資金。在龐大的數(shù)據(jù)庫面前，檢察官選取了一家護理站進行調(diào)查分析、建立數(shù)據(jù)監(jiān)督模型。

嘉定區(qū)檢察院檢察官聯(lián)合該區(qū)醫(yī)保局、區(qū)人社局的工作人員，對選取的護理站139名護工的社保繳納記錄、3萬余條考勤記錄、20余萬條護理記錄進行比對，篩選出3090組異常數(shù)據(jù)，同時協(xié)同公安機關(guān)調(diào)取行動軌跡、開展人臉識別比對，通過實地核查勞務(wù)合同、走訪護理對象等方式，最終鎖定有犯罪嫌疑的護工3名，并將線索移送公安機關(guān)立案偵查。目前，案件正在辦理中。

文章來源：新沂市醫(yī)療保障局

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