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導(dǎo)讀

公司為員工投保團意險，保險期間內(nèi)員工發(fā)生意外受傷。就傷殘等級國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生不一致，到底應(yīng)執(zhí)行哪個標(biāo)準(zhǔn)進行賠償？請看以下案例！

一、案情回顧

(一）投保情況：某工程部為員工投保團體意外保險

2018年9月5日，某工程部為雇員向某保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險。其中意外身故、殘疾給付的保險金額為每人60萬元，意外醫(yī)療費用補償保險金額每人6萬元，保險期間1年。

保單中特別約定：本保單適用行業(yè)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，給付比例：一級傷殘100%；二級90%，......八級30%，十級10%。

（二）事故情況：保險期間內(nèi)員工意外受傷單位根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)賠償后與保險公司產(chǎn)生爭議

2018年9月29日，工程部員工李某受工程部指派，在Z市某工地務(wù)工，在進行拆模工作時，由高處摔倒跌落至地面導(dǎo)致受傷。

事故發(fā)生后，李某被送往醫(yī)院治療,發(fā)生醫(yī)療費8.5萬元。

治療終結(jié)后，李某的受傷事故被當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局認定為工傷。根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》國家標(biāo)準(zhǔn)，李某的勞動能力障礙等級為八級。

后李某與工程部達成調(diào)解協(xié)議，約定，工程部一次性賠償李某各項損失24萬元；李某將向保險工傷索賠的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給工程部。

工程部向保險公司主張理賠李某的意外傷害醫(yī)療保險金2.3萬元和意外傷害殘疾保險金18萬元（60萬元*30%）未果，遂訴至法院。

（三）訴訟情況：法院判決保險公司對免責(zé)條款未盡到提示及明確說明義務(wù)故判決按國家標(biāo)準(zhǔn)進行賠償

法院訴訟過程中，保險公司申請以中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》作為評殘標(biāo)準(zhǔn)，對李某的傷殘等級進行鑒定。工程部不予認可。

保險公司主張按上述標(biāo)準(zhǔn)，李某構(gòu)成10級傷殘，應(yīng)按10級傷殘給付保險金。

法院認為：

本案系意外傷害保險合同糾紛。雙方之間的保險合同合法有效。

案件的爭議焦點在于，意外傷害殘疾保險金如何計算。

李某的傷情根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)評定為八級；保險公司認為應(yīng)按中國保險行業(yè)協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘等級。上述兩個標(biāo)準(zhǔn)存在差異。

對比國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定的傷殘等級更為嚴格。

雖保險合同特別約定載明，以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘等級進行賠償，但以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所列傷殘程度確定的保險金額給付比例的條款為保險人提供的格式條款，屬于減輕或者免除保險人責(zé)任的條款，根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險公司須向投保人盡到提示及明確說明義務(wù)。

本案中，保險公司確認未將行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)交付投保人，且保險條款中關(guān)于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的名稱，未足以引起投保人注意的文字字體符號或者其他明顯標(biāo)志進行提示，保險公司提供的證據(jù)也不足以證明其已將兩個標(biāo)準(zhǔn)的差異向投保人進行了明確說明，故前述免責(zé)條款依法不產(chǎn)生法律效力。

故認定意外傷害殘疾保險金為18萬元。

最終判決，保險公司給付意外醫(yī)療保險金和傷害殘疾保險金共計192777.02元。

二、案件分析點評

本案的重要問題是，傷殘評定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否有效？合同約定執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否有效？

(一）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否有效？

保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》是有效的。

（二）雙方約定是否有效？

估計有朋友會問，既然行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有效，為什么法院判決又沒有執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)呢？

法院判決的是雙方約定的按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定殘這個約定無效。

原因是因為，合同中關(guān)于執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)這樣的約定要產(chǎn)生效力，有嚴格的要求。

第一，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與國家標(biāo)準(zhǔn)存在差異，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)比國家標(biāo)準(zhǔn)嚴格

該案員工的傷情，根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成八級傷殘；根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成十級傷殘。八級傷殘的賠償比例高于十級傷殘，也就是如果按國家標(biāo)準(zhǔn)，員工拿到的傷殘保險金為18萬元，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，傷殘保險金為6萬元。

那么到底應(yīng)該執(zhí)行哪個標(biāo)準(zhǔn)？保險公司主張合同中有特別約定執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。按說特別約定應(yīng)該是有效的，應(yīng)該按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

但為什么法院又認定約定無效，應(yīng)該執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)賠償呢？

這就涉及到保險合同的特性了。

第二，保險合同為格式合同，格式合同提供方負有更高的注意義務(wù)

保險合同的當(dāng)事人雙方，為保險消費者和保險公司，看起來雙方為平等的民事主體，地位是平等的；但其實由于保險行業(yè)的特點，保險公司更為專業(yè)，處于優(yōu)勢地位，保險合同都是保險公司預(yù)先擬定的格式條款，保險消費者并沒有與保險公司協(xié)商修改保險條款內(nèi)容的能力。

對于這種情形，為了保護處于合同弱勢地位方的權(quán)利，《民法典》第496條就規(guī)定，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng).......采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。

也就是說，在保險合同簽訂中，由于是保險公司提供的格式條款，因此對于對保險消費者不利的內(nèi)容，保險公司不但要進行提示，還要進行說明，不然不產(chǎn)生效力。

第三，保險實踐中存在爭議的內(nèi)容，保險公司應(yīng)嚴格要求自己

《保險法》第17條第2款也做了跟《民法典》第496條類似的規(guī)定。內(nèi)容為：對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在保險單、投保單或者其他投保憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式進行明確說明；未做提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

不過在保險實踐中，定殘標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國標(biāo)還是行標(biāo)的約定是不是屬于免責(zé)條款在保險業(yè)存在爭議。

有人就認為不屬于免責(zé)條款，所以不需要提示或明確說明；也有人認為屬于免責(zé)條款需要進行提示和明確說明。

司法實踐中，從裁判文書網(wǎng)公開的案例中，有的法院判決認為是免責(zé)條款，也有的法院判決認定不是。

筆者個人看法，從《民法典》第496條的規(guī)定去理解，執(zhí)行國標(biāo)還是行標(biāo)是需要對保險消費者進行提示和明確說明的。

另外，對于保險公司經(jīng)營保險產(chǎn)品而言，既然不同法院的認識不同，為了規(guī)避自身的風(fēng)險，就要從嚴要求自己，把執(zhí)行的定殘標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)作免責(zé)條款對待，嚴格對保險消費者進行提示和明確說明，這是保護自身利益的恰當(dāng)選擇。

三、案件對保險公司的啟示

第一，對于減輕或免除己方責(zé)任的保險條款要對投保人盡到提示和明確說明義務(wù)。

第二，對司法實踐中存有爭議的內(nèi)容，嚴格要求自己。

第三，要注意保留盡到提示和明確說明義務(wù)的相關(guān)證據(jù)。

四、一句白話總結(jié)

處于優(yōu)勢地位的合同一方具有更高的注意義務(wù)，提供格式條款的，需要對條款中減輕、免除己方責(zé)任的條款，對合同相對方盡到提示和明確說明義務(wù)，否則約定無效。

五、相關(guān)法律規(guī)定

《民法典》第496條：

格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。

《保險法》第17條

訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在保險單、投保單或者其他投保憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式進行明確說明；未做提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

六、素材來源

本案例素材來源于裁判文書網(wǎng)，判決書編號：廣東省中山市中級人民法院（2022）粵20民終6236號民事判決書