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近年來，每到全國兩會期間，在代表委員的議案和提案中，關于一款保險產品的探討熱度總是居高不下，那便是城市定制型商業醫療保險，俗稱惠民保。日前，剛剛閉幕的2023年全國兩會也不例外，圍繞惠民保的討論與建言不斷。

據不完全統計，截至2022年12月底，已有260余款2023年度惠民保產品問世，覆蓋29個省級行政區，參保人群達到億人次級別。然而，就是這樣一款國民度極高的產品，行業內部對其現狀及可持續發展問題，始終抱有擔憂態度。

怎樣去理解惠民保中各方參與者的角色，并平衡相關方的利益，使這款產品的價值得到最大體現？本文將盡可能地從惠民保的“惠”字做展開，以求探討出惠民保的定位與發展的可行路徑。

區別于其他商業健康險，惠民保的核心便是一個“惠”字，普惠決定了該類產品低價格、寬門檻、高保額和政府背書的特征。

乍看之下，這些特征單拎出來都有可能成就一款有競爭力的產品，但恰恰是組合在一起，卻顯示出矛盾與沖突。畢竟低價格與寬門檻、高保額天生對立，也就是業內人士常說的“不可能三角”。此外，政府背書帶來的不僅是人民群眾的認可度和參與度，同時也帶來了更高的期待和壓力。這些矛盾與壓力源于惠民保中最重要的三方，即政府、保險公司與參保人對“普惠”的不同理解。

對于政府來說，惠民保是一個實實在在的民生工程，是構建多層次醫療保障體系的重要組成部分。目前，中國的基本醫保參保率已經穩定在95%以上，有效解決了老百姓最基本的就醫支出問題，很好地形成了一個托底。

然而，日漸增長的醫療費用、日益嚴峻的老齡化形勢以及不斷承壓的地方財政使醫保基金的可持續性與可延伸性受到嚴重制約，對于基本以外的醫療費用，醫保基金已很難再大包大攬。惠民保本質上可以認為是城鄉居民大病保險基礎上的重要補充。

對于保險公司來說，參與惠民保業務，往往存在著多方面的理由。頭部公司或地方系公司更看重履行社會民生與地方發展的企業責任；中小公司可能需要依靠惠民保提升品牌形象與市場口碑；部分財險公司更是把惠民保作為新的保費增長極，更遑論各家公司希冀從惠民保中挖掘客戶、深度經營的愿景了。所以對于項目盈虧，保險公司通常都秉持著“保本微利”甚至“少虧當贏”的原則。

然而，隨著近年來政府愈加強調“讓利于民”，外加惠民保產品特征本身潛在的“死亡螺旋”問題，業內對于惠民保這樣一款普惠型保險的可持續性產生更多擔憂。

需要指出的是，由于惠民保與“大病保險”、“長期護理保險”等傳統的政策性健康保險不同，其本質上仍是一款“商業”保險，沒有醫保基金對超額的虧損部分進行托底，這意味著如果沒有有效的控費手段或控費手段失靈，惠民保的確面臨著長期生存發展的難題。

要知道，傳統的核保和理賠風控手段對這樣一個近乎零門檻的險種作用不大，只有采取正本清源的方法，即從產品設計端出發，通過專業的精算合理規劃免賠額與賠付率，才是唯一有效的控費方法。由此，在筆者看來，普惠的核心在于可持續發展，必須將賠付率作為產品最重要的考量，否則等到保險公司超賠嚴重、失去信心，惠民保也就止于曇花一現了，不能持續的“惠”便也少了大部分價值。

據筆者觀察，當前相關政府部門和保險公司一個較大的分歧點在于，政府希望引導賠付率朝向一個比較高的數額，以求最大限度地提高保障責任，但其往往不能理解或認同保險公司在賠付之外高企的費用成本，以致政府認為的賠付率理想值并不完全是保險公司能接受的賠付率合理值。

此外，對于人民群眾來說，惠民保可能是大部分人接觸到的第一款商業補充醫療保險，雖然從賠付率這一數據來看，從大數上惠民保已然達到了普惠的程度，但單論個體，只有那些一年內花費高額醫療費用的參保人才享受到了理賠。過高的起付門檻，把絕大部分出險的參保人拒之門外，這樣的情況也必將打擊客戶第二年的參保熱情。對于很多沒接觸過商業保險的人民群眾來說，他們眼中的惠民保應該是全能而又完美的，但普惠的本質卻又與其預想的那樣有較大差異。

因此，對于政府和險企來說，如何向參保人正確展示惠民保的“普惠”，做到充分的保障責任說明和預期管理，是目前亟需解決的另一個問題。畢竟，參保人的真實體驗既是反饋普惠有沒有落到實處、落到痛處的關鍵，也是避免產品過早進入“死亡螺旋”的要害。

不難看出，惠民保最重要的三方參與者，對“惠”字的理解似乎不盡相同。只有明確產品定位，貼近需求內核，才是普惠持續性發展的重點，這需要各方參與者都能匯聚成一股繩。

相較于傳統的商業醫療保險通常只需要協調保險公司與客戶之間的關系，惠民保產品的參與者則更多元、復雜。除了政府與N家保險公司之外，在供給方往往還有第三方運營平臺和健康管理公司參與。這樣一個保障責任極其簡單的險種，卻似乎融入了各方巨大的夢想與實驗，某種程度上，易導致相關方立場與利益難以平衡，繼而影響到惠民保長期發展。

筆者認為，普惠的另一個要素應當是純粹性，產品越簡單越好，不必要的支出越少，讓人民群眾的每一分錢都用在刀刃上，惠民效果才越能體現。在賠付率問題難以解決的情況下，“讓利于民”的重要任務應當是簡化產品，減少或者舍棄一些高價低效的內容。有必要去評估惠民保中各類型服務實際產生的作用與價值，衡量費用占比，對于“雞肋”的部分，不能抱有“大而全”的心態。

在一個普惠型的產品中，不應當嵌入很多在傳統商業醫療保險中還需要證實和改進的項目。舉例來說，惠民保中附加的健康增值服務，可能會占用較多的健康管理費用支出，甚至有些產品將健康管理服務成本厘定在上限的20%。

另外，很多惠民保產品中還引入了特藥責任，雖然提升了保障范圍，惠及了相關重病人群，但仍需單獨分析特藥保險的賠付情況，是否可能導致單項嚴重超賠。

筆者并不否定健管服務或特藥服務等創新性健康醫療服務對于健康保險的發展存在積極作用，但這些創新性服務目前仍處于探索階段，并沒能形成穩定而有效的模式，“醫+藥+保”的健康生態閉環任重而道遠，將這樣一些創新的服務一攬子融入惠民保中，需要更加慎重的考量。

當然，匯聚惠民保中的各個參與方的力量，仍有條件以更完滿的方式去充實惠民保的附加價值，將惠民保打磨成更好的產品。具體可從三方面入手，一是政府方面可以提供線上問診、綠通就醫等醫療資源支持，借助家庭醫生項目實現資源互補。同時，對于積極建立或參與惠民保產品的公司，政府可以考慮給予一定的政策傾斜，讓普惠不至于“寒心”；二是TPA公司可以進一步壓縮在醫療、藥品和平臺建設上的費用成本，減少不必要的服務與支出，將利潤重心放在與險企進一步合作其他更具創新價值的產品開發和客戶開發上；三是保險公司要積極發揮專業能力，明晰產品定位和盈虧底線，同時要放大格局，最大程度地挖掘惠民保產品的間接益處。

尤其重要的是，應當對人民群眾做真實客觀的產品宣傳，萬萬不能夸大惠民保的產品責任，案例展示應當盡可能貼近實際的醫療費用支出和醫保報銷比例，同時建議設置負面案例，讓“惠”字明明白白。

誠然，一個準確的產品說明可能會在短期內勸退部分參保人，但同時也避免了產品失去口碑，反而從長遠上能留住更多的客戶。信任是普惠的另一要素，讓參保人最大范圍地明晰產品的價值與意義，理解政府與保險公司的“一番苦心”，才能避免把普惠與廉價畫等號，將普惠延續與發展下去。

所以，只有匯聚惠民保參與各方的能力與優勢，在合理范圍內充分讓利于民，化繁為簡，同時探索惠民保以外的合作共贏模式，才可能是惠民保能夠長久興盛的關鍵。說來容易，實踐中必須依賴“智慧”的力量。

健康險發展的核心驅動力應是醫療數據，但在中國的醫療體制下，醫療數據更多掌握在公立醫療機構手中。惠民保的出現，對于渴望以專業化運營能力來擺脫同質化競爭的保險公司而言，可謂是一線光明與機遇。但這種光明，必須依賴政府的支持與幫助。

在建立多層次醫療保障體系的背景下，保險公司應積極向政府爭取允許使用和分析與惠民保產品相關的醫療數據，以用于設計賠付率更為精準的下一代產品。保險公司同時還可以重點關注惠民保客戶中常見的帶病體參保人，建立醫療數據庫，為設計特定人群的醫療保險提供精算依據。

此外，依托惠民保的深度合作，保險公司還可與政府逐漸將合作內容延伸到更深層次的商業醫療保險。此種模式可采取政府搭建醫療數據橋梁，為保險公司提供龐大的實用數據的形式。

筆者認為，普惠的實現，在于社商充分信賴、廣泛合作，由惠民保為起點，走向深度的醫療數據共享，雖然其中存在很多諸如數據安全等需要解決和防范的問題，但這也是商業健康險更大程度發揮民生作用的必經之路。

除此之外，在惠民保項目經營中還需運用智能兩核風控的手段。考慮惠民保的參保人數和參保范圍，建立一個智能化核保和理賠平臺意義重大，這往往也是參與方中第三方運營平臺最重要的職責。一個優秀的運營平臺，不能僅僅局限于線上自助投保和事后理賠的功能，而是需要借助政府的資源打通醫保和醫院，在投保端即實現醫保系統的既往癥排查，實時反饋參保人是否為“帶病體”信息，從而最大程度地將風險掌控在前端。

同時，惠民保在理賠端也可進一步創新升級，將惠民保理賠融入基本醫保“一站式”結算中，實現醫療費用的實時報銷。與傳統理賠不同的是，惠民保作為政府主導的一個險種，應當逐漸擴大風控的目標，將醫院和醫生納入事中控制的范疇，保險公司應借鑒醫保基金管理手段，在醫保部門開展稽核時積極協同，同時追償涉及到惠民保的損失。

筆者認為，智慧不單只是技術水平的提升，而更需要資源作為支撐，提升惠民保內涵的方法仍應提升政府的支持和參與程度，各方圍繞醫療數據、信息端口等“資源”進行深度合作與開發，才能將智慧拉出紙面，成為惠民保乃至健康保險的中堅力量。

提起惠民保的發展，無法繞開“死亡螺旋”這個問題，不少人會將惠民保與過去十年里另一個如火如荼的產品“相互寶”進行比較。兩者在很多地方有相似之處，比如低廉的“保費”、龐大的規模、不同于傳統的兩核方式。即使連相互寶這樣的一個具備完整健康告知和理賠風控的產品，仍然逃離不出“死亡螺旋”，確實讓人不禁擔憂惠民保如何實現可持續發展。

在筆者看來，惠民保如果要躲過這一“陷阱”，首先是需平衡好惠民保各方參與者的利益，盡力擺脫賠本賺吆喝，實現“保本微利”，當然，這“利”字不能只是單純地理解為盈利，也要評估其潛在或間接的益處；其次，險企要長期維持足夠數量的參保人，以長遠發展的觀念處理與參保人的關系，不能只圖短期的保費，更要與政府研究擴大參保人數的方案，將惠民保參保率納入政府部門的重要考核；再次是共同培育人民群眾的商保付費理念，從惠民保延伸到保障范圍更廣、靈活性更強的商業醫療保險領域，在商保領域也形成惠民保為托底、中端醫療保險為支柱、高端醫療保險提供差異化解決方案的“多層次商業醫療保險體系”。

幸運的是，政府部門和行業內部已經開始深入研究和探討普惠保險相關問題。銀保監會于2022年12月發布《關于推進普惠保險高質量發展的指導意見（征求意見稿）》，指出要激發市場主體的自主性和創造性，形成成本可負擔、商業可持續的普惠保險長效發展機制。我們有理由相信惠民保的未來。

總而言之，若是能夠“匯”聚各方參與者的能力，充分發揮智“慧”的作用，有效整合資源，實現利益共贏，相信惠民保終會履行屬于自己的歷史使命，踐行普“惠”的價值，助力政府繪就共同富裕美好藍圖。