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01

案例背景

Case background

2021年8月，W女士在網絡上為其丈夫Y先生投保了意外險，保險責任包括意外身故、意外傷亡、意外醫療、意外重癥監護津貼等。

2021 年 11 月 29 日，Y先生為某店門前修補雨水遮簾時，因重心不穩向后摔倒至地面造成損傷，經鑒定為七級傷殘。后W女士向保險公司申請索賠，2022 年9月29日，保險公司出具人身保險拒賠通知書，拒絕給付保險金。`

02

爭議焦點

Focus of dispute

保險公司認為，根據保險條款特別約定第五條：“被保險人從事高處作業過程中發生的事故為除外責任”。“高處作業”以《高處作業分級標準》 （中華人民共和國國家標準GB3608-2008）中的定義為準。

保險公司認為被保險人工作時在搭設三米高度腳手架作業，導致摔傷，此行為屬于高處作業，高空作業為除外責任，保險公司無需承擔賠償責任。

03

澤良律師觀點

Lawyer's view

澤良專業保險律師通過認真分析保險條款及投保回溯視頻，并檢索大量案例，結合本案事實，向法院提出以下觀點：

1 丨保險條款特別約定第五條的表述模糊，沒有在條款中具體釋明高處作業的概念以及標準，一般普通人根本無法理解與知曉，根據《民法典》第四百九十六條的規定，該條款不應成為合同的內容；

2 丨保險條款特別約定第五條作為免責條款未加粗加黑，不足以引起投保人的注意，不符合提示義務的要求，亦未明確就免除責任條款的概念、內容及法律后果向投保人做出常人能夠理解的明確說明，根據《保險法》第十七條的規定，不能發生法律效力，更不會產生拘束力；

3 丨保險公司提供的投保過程錄屏并不能證明其主動履行了免責條款的提示說明義務，應承擔舉證不能的不利后果。

04

法院裁判

Court decisions

法院采納澤良律師觀點，認為保險公司對保險條款特別約定第五條的提示不足以引起投保人注意，故該條款不產生效力，保險公司應當支付相應保險賠償款，原告主張的意外傷殘保險金及意外醫療保險金金額具有事實和法律依據，予以支持。

同時對于關于重癥監護津貼的免賠天數，法院也認為該條款屬于責任免除條款，保險公司亦未提交證據證明其盡到提示說明義務，故該免責條款不產生效力，保險公司應按照原告入住重癥監護病房實際天數支付重癥監護津貼。

最終，法院判決保險公司支付被保險人Y先生意外傷害保險金20萬元、意外醫療保險金2萬元、重癥監護津貼5500元，共計225500元。

— 本案判決書 —