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又是一年“兩會”時。各種與社會、民生、經濟等相關的熱點話題展開討論。與社會生活息息相關的保險業，自然不會缺席。

縱觀2023年“兩會”與保險相關的提案，最受關注的莫過于健康、醫療、養老等關乎民生的話題。尤其是近年來炙手可熱的惠民保，更成為現象級產品中備受矚目的一方。

然而，一邊是“保費低、保額高、投保門檻低”等特色刺激著惠民保的井噴式發展，另一邊則是產品同質化嚴重、參保率不足、賠付率不穩定、合規方面混亂等問題持續困擾其高質量發展。面對這樣的“拉扯”，惠民保又該如何升級更迭，不斷完善創新，讓人們真正享受到普惠？面對問題與挑戰，保險業需要做好哪些功課來應對？

在2023年關于惠民保的相關提案中，部分代表委員又是如何建言獻策？

任何突然爆發的事件必然有其緣起和初始積累，就惠民保的發展歷程而言，最大的吸引點莫過于其抓住了大部分人的消費心理。

“投保低門檻、高保額、價格親民”，單就這三點優勢，就契合了廣大普通家庭、中低收入人群的需要，足以吸引大眾參與其中。加之惠民保這樣一款“城市定制型商業醫療保險”，有地方政府搭臺，保險公司參與，并在一定程度上銜接基本醫保，如此背景，令惠民保這一健康險產品自2020年興起后，在短短三年時間內迅速“出圈”，收獲了一大批粉絲。

據相關數據顯示，截至2021年末，全國28省122個地區244個地級市推出了177款惠民保，1.4億人次參保，保費約140億元，成為參保規模最大的報銷型商業健康險險種之一。預計到2025年，惠民保的保費規模有望達到500億元。迅速崛起的惠民保，一時沖擊了百萬醫療險等產品的“網紅”地位，站上了健康險的制高點。

然而，這樣火爆的速度并沒有掩蓋惠民保存在的問題與挑戰。在今年的“兩會”提案中，全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔指出，目前惠民保存在產品定位及同質化、參保和賠付等諸多方面的問題。具體而言：

產品定位及同質化方面，眾多地市的惠民保存在產品定位不清晰的問題，受限于成本，難以在“保大病”和“廣覆蓋”之間取得平衡，同時，惠民保還與市面上其他醫療險有著類似的產品定位。而且，各地市產品同質化現象明顯，難以體現惠民保“一城一策”的原則。

參保方面，不僅參保率不足，從參保人群看還存在結構不良的情況。據統計，絕大部分城市的惠民保參保率不足15%，且2022年參保情況相比2021年同期，部分城市的參保率出現高達10%-40%的下降，即使一些惠民保保持了較高的賠付率，但仍有20%-30%的脫落比例。不僅如此，惠民保對年輕群體和健康體吸引力較低，導致參保人群結構不良的問題，這也是經常說起的“死亡螺旋”問題。

賠付方面，存在不均且過度醫療風險。惠民保對市區的保障作用遠高于縣區，縣區的參保人對產品的獲得感比市區參保人低，資金集中流向市區參保人的大病支出。由于產品統一定價，客觀上對縣區參保人存在公平的缺失。惠民保保障的疾病種類有限，對大多數疾病不存在保障功能，導致參保人獲得感較低。同時，購買惠民保后，參保人的就醫行為發生變化，易導致過度醫療現象，從而使理賠金額上漲，賠付率難以穩定。

除此之外，全國人大代表、湖南大學風險管理與保險精算研究所所長張琳還指出，當前的惠民保普遍采用“團險個做、線上線下相融合”的形式，與互聯網人身險監管規定、人身險銷售管理辦法等文件存在沖突；理賠信息披露沒有統一的規范，披露信息非常有限，不利于未來產品設計和升級迭代；沒有真正的健康管理服務，不符合從“保疾病”到“保健康”的轉變等問題。

尤其是各地惠民保牽頭落地的保險公司部門有政保部、大病部、團險部、電商部、個非部、健康險部等，不盡相同，總公司對各地市在信息安全、互聯網合規、業務結算等方面沒有統一的管理，容易造成在產品、合規等方面的混亂。

恰是這些問題的存在，阻礙了惠民保向著高質量方向發展。

其實，對于惠民保在發展中存在的問題，監管也曾多次發文進行警示。

例如，2020年11月，銀保監會曾發布《關于征求〈關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意見稿）〉意見的函》，正式給惠民保官方定義，即“城市定制型商業醫療保險”，同時點出了惠民保中存在的九大違規行為：

保障方案缺乏必要的數據基礎，未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案，參與惡意壓價競爭，違規支付手續費，夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者，拖賠惜賠，利用不正當手段套取、騙取醫療保險基金，冒用政府名義進行虛假宣傳，泄露參保人信息或擅自用于其他用途等。

面對正在預熱中的惠民保，這一文件的下發給當時的險企敲響了警鐘。隨后，在2021年6月，銀保監會正式發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，惠民保有了明確的指引。

在這份文件中，監管又給各參與的保險公司以及研發的產品立規矩，如因地制宜，保障方案體現地域特征；實行市場化運作，按照持續經營和風險可控原則，科學合理制定保障方案；產品設計開發和管理嚴格遵守監管制度，基于基本醫保和大病保險等有關數據合理預估投保人數規模，做好保費測算和保障方案制定等。

2022年2月，銀保監會又下發了《關于印發商業健康保險發展問題和建議報告的通知》，著重強調要保證城市定制醫療項目的可持續性。如增強參保人群黏性，確保項目長期可持續、穩定參保群眾長期保障預期；通過開放基本醫保居民個人賬戶等方式吸引更多人群參保；宣傳層面要減少銷售誤導，對產品保額、免賠額、自付比例等信息重點說明等。

連續發文，可見監管對于惠民保這一普惠型產品的重視。不過，盡管監管已多次引導，但就目前來看，惠民保的主基調還是以“防風險”為主，而對于如何打造可持續發展模式，仍然在探索中。

隨著惠民保落地城市越來越多，可持續發展問題該如何推進？存留在惠民保中的參保、理賠、產品等問題，又該如何解決？基于此，在關于惠民保的相關提案中，部分代表提出了建設性的意見。

首先，從政策層面看，孫潔建議，完善惠民保相關制度機制，增強制度建設協同化，加強頂層設計，建設惠民保頂層設計與基層實踐相互推進融合的發展道路。探索優化基本醫保政策與惠民保政策之間的銜接，加強惠民保作為多層次醫療保障體系中間層的重要作用，確保惠民保長期可持續發展。

張琳則建議銀保監會從產品設計、銷售管理兩方面，進一步出臺惠民保業務的監管細則。如出臺政策指引，由省級公司統籌項目，授權分公司服務落地，以商業性定位為出發點，明確惠民保業務的渠道屬性，個團分開。

產品方面，孫潔建議為了與基本醫保有效銜接，建議采用基于醫保DRG/DIP按病組支付的新型惠民保產品形態。

例如，從費用報銷型醫療險轉變為定額給付型醫療險，相關政府部門依據當地醫療報銷實際情況指導產品保障的側重點，優先彌補基本醫保和大病保險保障不足的部分，并指導各病組賠付金額等；按病組支付的產品形態對年輕群體關注度高的疾病提高賠付額度，在充分測算的前提下，無需設定免賠額，提升產品對年輕群體的吸引力，提高健康體的留存率；將賠付改為固定額度，使參保人面對相同的疾病時得到相同的賠付，避免資金集中流向市區參保人大病支出的現象，從而增加惠民保的公平性等。

數據信息方面，孫潔建議構建數據信息共享平臺，推動醫保與商保數據共享，為惠民保的精準定價提供數據支持。同時，在平臺上構建基于按病組支付模式的產品設計場景，共享必要的統計數據，從而使數據共享成為現實，有效避免產品設計過程中個人數據的泄露。

張琳建議建立惠民保信息披露機制，以年度為單位，從費用、賠付、參保等方面向社會公眾披露數據，增強公眾知情感，提升惠民保的獲得感。同時，鼓勵通過獨立第三方平臺歸集數據，加強共保模式下，對各個保險公司的用戶數據安全保護。

醫保局可以出臺政策，鼓勵醫保第三方IT外包商對保險行業豁免惠民保業務需要的醫保數據校驗、個賬查詢而產生的接口費用，堅持民生定位，打破數據孤島，促進醫保與商保的互聯互通。

此外，張琳還建議為惠民保業務劃定費用范圍，防止過低或者過高，淪為“經辦業務”或者“普而不惠”；醫藥企業可以以多方共付合適的方式參與惠民保，為商業保險助力新特藥的研發、推廣創造條件；籌資方面，建議人民銀行支持豁免惠民保業務的支付通道費（銀聯、微信、支付寶等），鼓勵保險行業各類主體積極參與民生項目。

結語

惠民保之所以被稱之為國民保險，主要就在于其惠民性。而惠民，不僅要體現在價格方面，更需要有更完善的保障。

行進三年，惠民保從萌芽期到蓬勃發展期，再到如今的平穩期，是一個從稚嫩到成熟的演進過程。從不完善到完善，都在考驗著參與各方的智慧，真正實現可持續的普惠于民。