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“Paxlovid因生產企業輝瑞投資有限公司報價高（醫保談判）未能成功。”日前，國家醫保局網站公布的關于醫保談判結果引發了社會廣泛關注。

疫情防控政策放開后，可治療新冠的特效藥阿茲夫定和輝瑞的Paxlovid（奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝）一藥難求，一盒Paxlovid更是在市場上被黃牛炒到了上萬元。

不僅微信里的問候從“你陽了嗎”變成了“你有Paxlovid嗎”，恰逢新春送禮場景，新冠特效藥的走俏程度甚至超越了茅臺，成為熱門送禮佳品。

根據不同地區政策，此前該藥曾以2300元/盒的價格被臨時納入醫保，醫保支付價為2300元/盒，扣除醫保支付部分，個人支付230元即可，上海地區醫保報銷后僅需自費189元。

然而在新冠乙類乙管之后，國家醫保局也優化了相關治療費用醫療保障政策，明確現有的診療方案內目錄藥品醫保臨時支付的政策，現行支付到今年的3月31日。這也意味，3月31日后，如果再使用Paxlovid，醫保將不再報銷。

從政策回歸現實，能不能醫保報銷對于藥品緊缺的現狀而言，顯得并不那么重要。當下公立醫院、社區醫院的藥源都十分緊張，否則也不會出現找黃牛高價購藥的情況。

但對于擁有高端醫療險的中產人士而言，Paxlovid并非遙不可及，在私立醫院看病治療即可開到。與普通的醫療險不一樣，高端醫療險不僅可以報銷公立醫院特需部、國際部或私立醫院的費用，在用藥上也更豐富，尤其是國外進口藥。

Paxlovid目前在私立醫院里的售價大約不到3000元一盒，此外醫生的問診費、化驗費還需另算，相比公立醫院，無論如何計算都是一筆不小的開支。但這些費用對于大部分高端醫療保險公司來說，是完全覆蓋的。

1 為了開藥，現在買高端醫療險還來得及嗎？

每一次出現與健康、醫療相關的話題熱點時，保險業都不會錯過這個天然的營銷機會。但這一輪對高端醫療險在獲取新冠特效藥中發揮的高效作用，并非全部來自營銷員的宣傳，還有一些“自來水”，即那些使用過的此項服務的保險消費者。

患者通過使用高端醫療險在私立醫院就診時，不僅能在醫生的專業判斷及指導下快速開到新冠口服藥Paxlovid，最后甚至還能報銷費用，如此好的體驗確實值得夸贊。

在網上各大平臺求助“哪里可以購買Paxlovid”的問題之下，總是會出現這個答案：去私立醫院問問看，就是價格比較貴。可見在社會醫療被嚴重擠兌的情況下，越來越多沒有高端醫療險的患者也選擇來醫院自費買藥。

在生命攸關的重癥面前，醫保報銷已不再重要，最重要的是爭取到活下去的機會。但無論如何，自費患者和保險患者的收費是相同的，不同的是，一邊得患者自掏腰包，另一邊則由第三方支付全部費用。

當然，對于此前并沒有配置高端醫療險的患者來說，此時為了開藥而去買保險，則意義不大。一位外資壽險的代理人告訴保契，疫情管控放開后，找她咨詢高端醫療險的客戶確實變多了，但她都會問清楚此次投保目的是什么。因為很多產品有30天的等待期，而且開Paxlovid也需要陽性確診的診斷，因此并不適合緊急購買。

有研究表明在65歲或以上的患者中，使用Paxlovid治療可以顯著降低住院及死亡率，但在40至64歲人群中未得出類似結論。很多利用高端醫療保險拿到藥的中年患者，也只是為了給家里老人與病毒抗爭爭取一線希望。

也有專業人士指出，為了給親戚或朋友拿藥，用自己的高端醫療險去開藥也存在一定風險。

Paxlovid適合患者在發病前5天內服用，根據適應癥描述，其對患有糖尿病、心臟病、高血壓等基礎病的患者尤其有效，可以有效地防止重癥的發生。

即使通過高端醫療保險，該藥也只能賣給適應癥患者。在藥物開具過程中，醫生必然會在病歷上寫明患者情況，比如患有何種基礎疾病及其持續時間，以及未來轉為新冠重癥的可能性。

熟悉理賠的人都知道，所有病歷內容都是重要資料，承認自身有基礎病，今后再想投重疾險或者壽險，就有可能面臨加價或者拒保的風險。

然而，只有承認自己有基礎病，才有新冠重癥的潛在風險，并以此為資格拿到Paxlovid。另一方面看，如果患者在投保時沒有如實對某項基礎病進行告知，核保部拿到賠付病歷后，也會對病歷中寫的患有基礎病提出質疑。

其中得失，也只有投保人自己能夠判斷了。還是回到此前所述，在生命攸關的重癥面前，能否報銷，報銷多少已不再那么重要。

2 高端醫療險的春天還有多遠？

數據顯示，從2014—2020年，我國高端醫療險保費收入從27.51億元增長至103.1億元。相比當前規模已近萬億級別的健康險市場，其份額不過1%。

該險種國內發展已有十余年，但仍是一個小眾市場，這與其定位不無關系。因為屬于消費型產品，核心體現對高品質醫療服務的追求，高端醫療保險的客群相對比較固定，多為北上廣深等一線城市的高收入群體，且以團險為主。

同為醫療險產品，與百萬醫療不同的是，高端醫療保險以快速安排就醫與住院、就醫直付、突破國家醫保限制、就醫環境良好等為主要特點，其不僅覆蓋國內公立醫院特需部/國際部、私立醫院，海外就醫也包括。

保險責任方面，不同公司的保險產品保障范圍各有側重，保費也不同。通常情況下，一家三口一年的高端醫療險配置在20000-30000元左右，保費一年一交。

俗話說“一分錢一分貨”，對于傳統的高端醫療險而言，除了價格昂貴，基本沒有缺點。公立醫院中的醫療資源緊張、排隊麻煩、就醫環境差等痛點，一張保單都能解決，這些也都是其價格高企的原因。

此外，對比大部分事后報銷型的醫療險，高端醫療險醫療費直付的優勢明顯，診療的相關費用由保險公司和醫院直接結算，不占現金流，這也是讓用戶體驗感極佳的重要原因。

但醫療險產品天生擁有較高的逆選擇風險，高端醫療險也未能幸免。此外，客戶日常的大部分就醫、健康消費都可獲得保險公司的理賠，而該產品的重度用戶，隨著年齡增長其就醫頻率也有所增加，這些也導致險企的賠付率走高。

從醫療濫用角度來看，險企與醫療機構訴求并不統一。作為支付方，險企必然想將費用控制在合理水平，而醫療機構只想提高收益，因此在利益的驅使下，難免形成過度醫療，而險企只能被動賠付。

由此可見，保險公司的控費相對被動，既無有效措施來影響和改變客戶的疾病發生率，也難以在醫療機構的收費上有強勢話語權。想讓患者、醫院、保險公司各主體實現三贏局面，高端醫療險還需探索。