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滬銀保監規〔2022〕3號

轄內各人身保險公司、財產保險公司，上海市保險同業公會:

為促進上海市醫保個人賬戶購買商業健康保險業務健康發展，維護保險消費者的合法權益，我局制定了《上海市醫保個人賬戶購買商業健康保險業務管理辦法》，現予以印發，請遵照執行。

特此通知。

2022年10月23日

上海市醫保個人賬戶購買商業健康保險

業務管理辦法

第一章 總則

第一條 為促進上海市醫保個人賬戶購買商業健康保險業務健康發展，維護保險消費者的合法權益，根據《中華人民共和國保險法》、《國務院關于加快發展現代保險服務業的實施意見》（國發〔2014〕29號）、《關于職工自愿使用醫保個人賬戶歷年結余資金購買商業健康保險有關事項的通知》（滬醫保規〔2021〕23號）、《中國銀保監會 中國人民銀行關于加強新市民金融服務工作的通知》（銀保監發〔2022〕4號）等要求和規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫保個人賬戶購買商業健康保險，是指上海市職工基本醫療保險參保人員按照自愿原則使用職工醫保個人賬戶歷年結余資金或現金，為本人購買經中國銀保監會審批或備案、上海市政府認可的商業健康保險產品，或為參加上海市職工基本醫療保險的父母、配偶及子女購買上海城市定制型商業醫療保險即“滬惠保”。

第三條 本辦法所稱保險公司，是指在上海具有商業健康保險業務經營資質的人身保險公司和財產保險公司及其分支機構。

第四條 保險公司經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務應遵守法律、行政法規以及本辦法的有關規定，不得損害保險消費者合法權益和社會公共利益。

保險公司經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務應當以服務民生、滿足保險消費者多樣化多層次健康保障需求為原則，可以采取共保等方式開展業務，在堅持商業化經營基礎上最大程度惠民、利民。鼓勵保險公司通過經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務不斷提升新市民金融服務水平，提高新市民保險服務的可得性和便利性。

第二章 經營要求

第五條  保險公司經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務的，應當具備相應的健康保險業務經營經驗、運營能力、服務能力和合規經營能力，具備實現業務管理、單獨核算和醫保資金結算系統化的信息技術能力，所屬總公司資產規模、償付能力狀況能夠滿足相應業務的抗風險能力要求，具有經保險監管部門審批或備案、上海市政府認可的商業健康保險產品。

第六條 擬開展醫保個人賬戶購買商業健康保險業務的保險公司應向上海銀保監局報送報告。

報告內容應當包括公司近五年健康保險經營管理情況、醫保個人賬戶購買商業健康保險業務經營管理規劃、信息技術能力及相關系統建設情況、擬銷售產品情況、近三年合規經營情況以及所屬總公司近三年資產規模和償付能力情況等材料。

上海銀保監局將通過官方網站向社會公布經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務的保險公司名單。

第三章 產品管理

第七條 保險公司應遵循保障為主、合理定價、微利經營的原則為醫保個人賬戶購買商業健康保險業務提供產品。

保險公司根據上海市保險同業公會制定的示范條款開發產品的，需經中國銀保監會審批或備案。保險公司自行開發產品的，需經中國銀保監會審批或備案、上海市政府認可。

鼓勵保險公司開展醫保個人賬戶購買商業健康保險產品創新，支持開發普惠產品、特色產品，豐富新市民群體保險產品供給。

第八條 保險公司應定期回顧醫保個人賬戶購買商業健康保險業務的總體經營狀況，進行產品回溯和分析，及時修訂新銷售的健康保險產品。

產品回溯和修訂應遵循可持續經營原則和保障投保人利益原則，產品修訂應經中國銀保監會審批或備案、上海市政府認可。

第四章 業務管理

第九條 保險公司應采取有效手段對投保人身份進行驗證，確保投保行為系醫保個人賬戶持有人本人的真實意愿。

第十條 保險公司應在上海市人身險綜合信息平臺辦理承保手續，并在承保后通過平臺向市醫保經辦機構反饋經參保人確認的投保申請信息。

保險公司應當向市醫保經辦機構提供接收保費資金的銀行賬戶信息，市醫保經辦機構扣減參保人的醫保個人賬戶歷年結余資金額度后將保費資金劃轉至上述指定銀行賬戶。

第十一條 投保人使用醫保個人賬戶結余資金購買商業健康保險產品，并在保險期間內要求退保的，退保金必須退回投保人本人的醫保個人賬戶。

經市醫保經辦機構核實，如因醫保個人賬戶注銷等原因造成無法退回至原賬戶的，保險公司可采取投保人認可的其他方式向其支付退保金。

第十二條 產品保障期結束，投保人再次申請投保該產品時，保險公司應嚴格按照產品條款約定進行核保并確定保費。產品條款中關于再次申請投保的約定應當符合中國銀保監會的相關規定。

第十三條 保險公司不得提供醫保個人賬戶購買商業健康保險產品的保單貸款服務。

第十四條 保險公司和上海市保險同業公會應協同保險監管部門、政府部門做好醫保個人賬戶購買商業健康保險政策宣傳工作。

第十五條 保險公司經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務不得誤導公眾，不得縮小保障范圍，不得強制同時購買其他商業保險產品，不得變相違規開展價格競爭破壞保險市場秩序。

保險公司經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務不得詆毀同業，不得強制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司，也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶。

第十六條 保險公司應當加強對醫保個人賬戶購買商業健康保險業務銷售人員的培訓與管理，提高其職業道德和業務素質，不得引導或縱容銷售人員從事違背誠信原則的活動。發生銷售人員違規的，應及時妥善處置并進行責任追究。

第十七條 保險公司應不斷提升專業服務水平，鼓勵向被保險人提供保險增值服務,為被保險人建立健康檔案、提供健康評估和咨詢等服務，幫助被保險人提高健康水平，降低疾病發生率。

第十八條 保險公司應為投保人和被保險人提供便捷多樣的保單查詢服務與理賠信息查詢服務，其中應包括互聯網自助查詢渠道。

第十九條 保險公司處理醫保個人賬戶購買商業健康保險業務理賠時，應及時將相關理賠數據上傳至上海市人身險綜合信息平臺。

第二十條 保險公司應做好理賠服務，杜絕拖賠、惜賠、無理拒賠等行為，并借助信息網絡或通過與醫療機構加強合作等方式，優化理賠流程。

第二十一條 保險公司應當建立完善的醫保個人賬戶購買商業健康保險業務投訴處理機制，設立統一的投訴電話，并建立投訴處理臺賬，詳細記錄客戶投訴內容及處理情況。

第二十二條 保險公司因業務管理不完善，導致投保人醫保個人賬戶資金產生損失的，應承擔相應的責任。

第二十三條 保險公司應形成服務質量監督機制，并通過年度考核、日常檢查和隨時抽查相結合的辦法開展服務考核工作。

第二十四條 客戶服務等相關服務標準，由上海市保險同業公會另行制定。上海市保險同業公會應建立以投保人滿意度為核心的醫保個人賬戶購買商業健康保險業務服務測評體系，測評體系應具備定性、定量兩方面標準，涵蓋理賠質量和效率、信息查詢等內容。

第二十五條 保險公司不再經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務時，應向上海銀保監局報告并按照合同約定做好原承保客戶的續保和后續服務工作。對于行業統一的醫保個人賬戶購買商業健康保險產品，若客戶選擇轉換保險公司，其他經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務的保險公司應接受其投保，并給予原合同約定的續保待遇。

第五章 財務管理

第二十六條 保險公司應當對醫保個人賬戶購買商業健康保險業務進行單獨核算，單獨識別和匯總相關的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，準確反映醫保個人賬戶購買商業健康保險業務的經營結果。

第二十七條 保險公司應制定醫保個人賬戶購買商業健康保險業務費用管理辦法，合理確定各類費用歸屬對象，據實歸集和分攤，不得擠占其他業務的成本，不得把其他業務的成本分攤至該業務中。

保險公司高管人員薪酬福利不得納入醫保個人賬戶購買商業健康保險業務經營管理費用。

醫保個人賬戶購買商業健康保險業務不得產生業務招待費和禮品費用。

第二十八條 保險公司應據實列支經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務所發生的各項費用，不斷加強對費用的控制力度，切實提高費用管理水平，降低經營成本。

第二十九條 保險公司應建立醫保個人賬戶購買商業健康保險內部監督檢查機制，每年應至少進行一次專項內部審計。

第六章 數據及信息系統管理

第三十條 保險公司應當與上海市人身險綜合信息平臺實現對接，并確保系統以下功能數據準確、運行穩定：

（一）與市醫保信息系統實現對接，能夠進行查詢、投保、保全、理賠、退保等操作；

（二）可以向保險監管部門報送相關統計數據；

（三）支持市政府相關部門對保單真實性及醫保個人賬戶資金使用情況等的核對工作；

（四）可以為投保人提供自助式的保單信息及理賠信息查詢服務。

第三十一條 保險公司應加強對自有健康保險信息系統的管理和維護，建立并執行嚴格的網絡安全管理制度和保密制度，嚴格用戶權限管理，確保信息安全。

第三十二條 保險公司應加強對醫保個人賬戶購買商業健康保險業務數據的積累和分析。

第三十三條 保險公司應按照保險監管部門要求，上報醫保個人賬戶購買商業健康保險項目運行情況總結報告。

第七章 信息披露

第三十四條 保險公司應當按照上海銀保監局及上海市政府有關部門的要求，對醫保個人賬戶購買商業健康保險業務經營情況進行信息披露。

保險公司應當通過官方網站等渠道主動向社會公眾公布醫保個人賬戶購買商業健康保險產品的銷售渠道、合作機構、服務內容、咨詢投訴方式、理賠流程及聯系方式等，切實維護好被保險人的合法權益，接受社會監督。

第三十五條 上海市保險同業公會應當收集保險公司銷售的醫保個人賬戶購買商業健康保險產品的條款和費率，并向社會披露。

第三十六條 保險公司應保護客戶信息及其他相關業務信息和數據安全，不得擅自對外披露客戶個人信息。

第八章 監督管理

第三十七條 醫保個人賬戶購買商業健康保險業務經營情況應當接受上海市政府相關部門和社會公眾的監督。

第三十八條 上海銀保監局依法對保險公司經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務進行監管。

第三十九條 經營醫保個人賬戶購買商業健康保險業務的保險公司應嚴格執行法律法規及本辦法的有關規定。

保險公司在經營過程中存在嚴重侵害消費者合法權益、反欺詐工作嚴重不到位，引發重大輿情事件或群體性事件的，上海銀保監局將依法采取相關監管措施。

第九章 附則

第四十條 本辦法由上海銀保監局負責解釋及修訂。

第四十一條 本辦法自發布之日起施行。