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注：本文系崔春霞撰寫的保險合同糾紛案例分析文章，刊登于2020年12月29日的《中國銀行保險報》。

導讀

用人單位向保險公司投保雇主責任險，保單特別約定，保險期間內，員工猝死保險不賠。該約定有效嗎？請看以下案例。

案情回顧

某科技公司向保險公司投保雇主責任險，特約員工猝死不賠，被法院認定特約無效需要賠償

(一）某科技公司向保險公司投保雇主責任險

2018年12月13日，某科技公司向某保險公司投保一份《雇主責任保險》，約定科技公司作為被保險人，為其員工投保雇主責任險，每人死亡限額為30萬元，保險期限1年。保單后附了雇員名單。

（二）保險期間內員工潘某在科技公司猝死被認定為視同工傷

2019年11月某日7時40分，科技公司雇員潘某被人發現暈倒在公司二樓衛生間便池旁邊，后送醫搶救無效死亡。醫院診斷為，潘某因心跳呼吸驟停死亡。

后科技公司向人力資源和社會保障局申請工傷認定，認定結論為，潘某在工作崗位上突發疾病死亡，符合《工傷保險條例實施細則》第15條第一款的規定，認定為視同工傷。

（三）科技公司賠償家屬損失后向保險公司索賠被拒成訟，法院判決特約無效保險公司賠償保險金30萬元

后科技公司與潘某家屬達成《賠償協議》，科技公司賠償潘某家屬65萬元。

科技公司要求保險公司承擔雇主責任險的保險責任，賠償因潘某死亡造成的損失30萬元。

保險公司以保單中特別約定“猝死保險公司不承擔賠償責任”為由拒賠。

科技公司無奈將保險公司訴至法院。法院經審理后，以特約無效為由，判決保險公司賠償科技公司30萬元保險賠償金。

法院判決的主要觀點

雇主責任險保險合同有效，潘某死亡構成合同約定的保險事故，猝死不賠的特約無效

（一）科技公司與保險公司簽訂的雇主責任險保單有效

科技公司向保險公司投保雇主責任保險，保險公司向科技公司出具《雇主責任保險保險單》，雙方的保險合同成立，科技公司投保具有保險利益，保險合同合法有效。

保險條款約定的保險公司的保險責任之一為法律、行政法規規定應當認定工傷的情形，保險公司應當承擔賠償責任。

（二）潘某在單位猝死被認定為工傷，發生了保險合同約定的保險事故

在保險期限內，被保險人即科技公司的員工潘某在工作中死亡，被認定為工傷，應認定發生了保險合同約定的保險事故；

科技公司已向潘某家屬支付其應承擔的賠償款，保險公司應當按保險合同的約定向科技公司賠付30萬元的死亡保險金。

（三）猝死不賠的特別約定無效

雇主責任險的保險條款中沒有猝死免責的免責條款，不應當認定為《保險法》第十七條第二款關于免除保險人責任的條款。

保險條款約定工傷作為保險責任保險事故，又約定猝死免責的特別約定，該約定是在責任范圍內免除法定義務，屬于《保險法》第十九條的規定免除保險人依法應承擔的義務，約定無效，法院認定《雇主責任保險特別約定清單》中猝死的免責條款無效，對保險公司認為不應當承擔賠償責任的抗辯不予以支持。

案件分析點評

通過特別約定改變備案的條款內容涉嫌違法違規，侵害了保險消費者的合法權益

在保險監督管理機構的多份監管文件中均指出，在保單中，通過特別約定的方式，改變備案的產品內容，限縮保險責任范圍，屬于侵害保險消費者的合法權益的行為，涉嫌違法違規，為監管機構所禁止。

（一）首先，上述行為違反了《保險法》的規定

我國現行有效的《保險法》第十九條規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。

《保險法》第一百三十五條規定,關系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應當報國務院保險監督管 理機構批準。國務院保險監督管理機構審批時，應當遵循保護社會公眾利益和防止不正當競爭的原則。

其他保險險種的保險條款和保險費率，應當報保險監督管理機構備案。

案涉的雇主責任險的保險責任，承保的是雇主對雇員的賠償責任。

那么，雇主是否應對雇員承擔賠償責任，依據的是《侵權責任法》、《勞動合同法》《工傷保險條例》以及《工傷保險條例實施細則》等的規定。

而在工作崗位猝死是《工傷保險條例實施細則》第15條第一款規定的視同工傷情形，屬于雇主對雇員承擔賠償責任的范圍。

如果在備案的條款中，并無“猝死不賠的約定”，那么在保單中增加特別約定“猝死不賠”，就限縮了保險人的保險責任，故法院判決認定猝死不賠的特約無效，保險公司需要承擔賠償責任。

（二）其次，上述行為違反了保險業監管規定

原保監會制定的《財產保險公司保險條款和保險費率管理辦法》第二十七條規定，各保險機構應當嚴格執行經中國保監會批準或者備案的保險條款和保險費率，不得違反本辦法規定改變保險條款或者保險費率。

實踐中，通過特別約定改變備案條款內容的行為比較常見。

筆者在銀保監會官網，通過“特別約定”的關鍵詞條檢索，會檢索出多份各地保險監管機構針對此類違規行為出具的行政處罰決定書。

處罰的內容，均為保險公司在保單中特別約定了不賠內容：比如某保險公司承保的森林綜合保險業務，就在保單中特別約定：“松材線蟲病災害，保險公司不承擔賠償責任”，被監管機構給予了罰款處罰等等。

綜上所述，保險合同屬于一種特殊的合同，不允許通過特別約定的方式，改變備案的條款內容，限縮保險責任，損害保險消費者的合法權益。