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醫療保險

[作者：　　　時間：2008-1-26 10:53:00]

【本文摘要】醫療保險是指為被保險人的治療疾病時發生的醫療費用提供保險保障的保險。這時，醫療費用不僅包括醫生的醫療費和手術費用，還包括住院、護理、使用醫院設備的費用以及各種檢查費用和醫院雜費。醫療保險是健康保險的主要內容之一。

　　在醫療保險中，由于疾病的發生導致被保險人遭受實際的醫療費用損失，這種損失可以用貨幣來衡量。所以，醫療保險可以具有補償性，即保險人在保險金額的限度內補償被保險人實際支出的醫療費用。醫療保險也可以采用定額給付方式，但只在某些特定保障項目中適用，如住院醫療費、手術費、護理費等。當醫療保險采用補償方式時，保險人通常是按照實際醫療費用進行補償。

　　醫療保險的費率厘定不僅取決于被保險人的年齡，還到決于被保險人的性別、健康狀況、職業與嗜好等因素。例如，性別與某些疾病的發病率相關，某些職業的工作環境及特點與某此疾病的高發率相關。因此，醫療保險的純保費是依據損失率來計算的。

　　醫療給付保險的承保條件一般比較嚴格，對疾病產生的原因需要直當嚴格的審查。為防止已患病的被保險人投保，長期醫療保單中常規定一年觀察期（多為半年），被保險人在觀察期內因疾病支出的醫療費，保險人不負責。觀察期結束后，保險人才開始承擔保險責任。

　　醫療給付保險一般規定一個最高保險金額，保險人在保險金額限度內支付被保險人所發生的費用，超過此限額時，則保險人停止支付。醫療費用分攤條款是醫療給付保險的又一主要特征。該條款通常要求被保險人承擔部分醫療費用，用以鼓勵被保險人將醫療費用控制至最低，從而有助于保險人將醫療給付保險的成本控制在較低的水平上。醫療費用分攤條款通常采取免賠額和比例分擔兩種形式。免賠額通常是一個固定額度，如100元或200元。只有當被保險人支付的醫療費用超過一固定額度，保險人才開始支付該保險單下發生的醫療費用。大部分醫療給付保險單中都包括一個年度免賠額。在每一日歷年度內，被保險人必須先行支付規定的數額，保險人負責承擔超過部分的醫療費用支出。醫療費用分攤的另一種形式為比例分擔，即以地超過免賠額以上的醫療費用，采用保險人與被保險人共同分攤的比例給付方法。如許多醫療給付保險中都包含了20％的比例分擔條款。在該條款下，被保險人在支付了免賠額之后仍需支付其余部分醫療費用的20％。這樣，既保障了被保險人的經濟利益，又促進了被保險人對醫療費用的節約。大多數醫療保險還規定了停止損失條款。停止損失條款規定當被保險人支付的醫療費用超過一定限額后，保險人將全額支付超過部分的醫療費用。

　　大多數醫療給付保險都明確載明了保險人的除外責任。由于下列原因引起的醫療費用，保險人不負責賠償：戰爭、軍事行動、**或武裝叛亂中發生的醫療費用；被保險人因意外傷害或其他醫療原因、進行整容手術而發生的費用；被保險人故意自傷；因不法行為或嚴重違反安全規則所致疾病等。

　　醫療給付保險通常包括普通醫療保險、住院醫療保險、手術保險、住院津貼保險、綜合醫療保險和特種醫療保險。

　　普通醫療保險為被保險人提供治療疾病時相關的一般性治療費用，包括門診費用、醫藥費用和檢查費用。這種保險的成要較低，比較適用于一般公眾。由于醫藥費用和檢查費用的支出控制難度較大，這種保單一般者規定免賠額和費用比例分擔。

　　由于住院所發生的費用相當可觀，住院醫療保險通常作為一項單獨的保險承擔。住院醫療保險一般采用按住院天數定額給付的方式，在保險合同中約定每天給付金額、免賠天數和最多給付天數。保險公司只對超過免賠天數、未超過最多給付天數的住院期間給付保險金。

　　手術保險負擔被保險人因必要手術發生的費用，一般負擔部分手術費用。這種保險既可作為單獨險種，也可列為附加險種。

　　綜合醫療保險為被保險人提供了全面的醫療費用保險，其保障范圍包括醫療、住院、手術等一切費用。其保險費較高，一般都確定一人較低的免賠額和適當的分擔比例（如15％）。

　　特種疾病保險負擔由于某些特殊疾病，如癌癥、心臟疾病等，給病人帶來的災難性的費用支出。這種保險的保險金額能通常比較高，以足夠支付其產生的各種費用。特種疾病的給付方式一般采取一經確診立即一次性支付保險金額。

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