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人社部發(fā)布新修訂的《社會保險基金先行支付暫行辦法》

[作者：人力資源和社會保障部　　　時間：2019-1-4 11:39:52]

(2011年6月29日人力資源和社會保障部令第15號公布根據(jù)2018年12月14日《人力資源社會保障部關于修改部分規(guī)章的決定》修訂)
第一條為了維護公民的社會保險合法權益，規(guī)范社會保險基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱社會保險法）和《工傷保險條例》，制定本辦法。
第二條參加基本醫(yī)療保險的職工或者居民（以下簡稱個人）由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定支付。
前款規(guī)定中應當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結算時，個人可以向參保地社會保險經(jīng)辦機構書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。
第三條社會保險經(jīng)辦機構接到個人根據(jù)第二條規(guī)定提出的申請后，經(jīng)審核確定其參加基本醫(yī)療保險的，應當按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金支付的規(guī)定先行支付相應部分的醫(yī)療費用。
第四條個人由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，個人或者其近親屬可以向社會保險經(jīng)辦機構書面申請工傷保險基金先行支付，并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。
第五條社會保險經(jīng)辦機構接到個人根據(jù)第四條規(guī)定提出的申請后，應當審查個人獲得基本醫(yī)療保險基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險費等情況，并按照下列情形分別處理：
（一）對于個人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險費，且在認定工傷之前基本醫(yī)療保險基金有先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當按照工傷保險有關規(guī)定，用工傷保險基金先行支付超出基本醫(yī)療保險基金先行支付部分的醫(yī)療費用，并向基本醫(yī)療保險基金退還先行支付的費用；
（二）對于個人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險費，在認定工傷之前基本醫(yī)療保險基金無先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當用工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用；
（三）對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費，且在認定工傷之前基本醫(yī)療保險基金有先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當在3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個工作日內(nèi)依法支付超出基本醫(yī)療保險基金先行支付部分的醫(yī)療費用，并向基本醫(yī)療保險基金償還先行支付的醫(yī)療費用。用人單位在規(guī)定時間內(nèi)不支付其余部分醫(yī)療費用的，社會保險經(jīng)辦機構應當用工傷保險基金先行支付；
（四）對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費，在認定工傷之前基本醫(yī)療保險基金無先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當在3個工作日向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個工作日內(nèi)依法支付全部工傷醫(yī)療費用；用人單位在規(guī)定時間內(nèi)不支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當用工傷保險基金先行支付。
第六條職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，用人單位應當采取措施及時救治，并按照規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
職工被認定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以持工傷認定決定書和有關材料向社會保險經(jīng)辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇：
（一）用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的；
（二）用人單位拒絕支付全部或者部分費用的；
（三）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的；
（四）職工認為用人單位不支付的其他情形。
第七條社會保險經(jīng)辦機構收到職工或者其近親屬根據(jù)第六條規(guī)定提出的申請后，應當在3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求其在5個工作日內(nèi)予以核實并依法支付工傷保險待遇，告知其如在規(guī)定期限內(nèi)不按時足額支付的，工傷保險基金在按照規(guī)定先行支付后，取得要求其償還的權利。
第八條用人單位未按照第七條規(guī)定按時足額支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當按照社會保險法和《工傷保險條例》的規(guī)定，先行支付工傷保險待遇項目中應當由工傷保險基金支付的項目。
第九條個人或者其近親屬提出先行支付醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇申請，社會保險經(jīng)辦機構經(jīng)審核不符合先行支付條件的，應當在收到申請后5個工作日內(nèi)作出不予先行支付的決定，并書面通知申請人。
第十條個人申請先行支付醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，應當提交所有醫(yī)療診斷、鑒定等費用的原始票據(jù)等證據(jù)。社會保險經(jīng)辦機構應當保留所有原始票據(jù)等證據(jù)，要求申請人在先行支付憑據(jù)上簽字確認，憑原始票據(jù)等證據(jù)先行支付醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇。
個人因向第三人或者用人單位請求賠償需要醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的原始票據(jù)等證據(jù)的，可以向社會保險經(jīng)辦機構索取復印件，并將第三人或者用人單位賠償情況及時告知社會保險經(jīng)辦機構。
第十一條個人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金，社會保險經(jīng)辦機構不再向第三人或者用人單位追償。
個人拒不退還的，社會保險經(jīng)辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。
第十二條社會保險經(jīng)辦機構按照本辦法第三條規(guī)定先行支付醫(yī)療費用或者按照第五條第一項、第二項規(guī)定先行支付工傷醫(yī)療費用后，有關部門確定了第三人責任的，應當要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應部分。第三人逾期不償還的，社會保險經(jīng)辦機構應當依法向人民法院提起訴訟。
第十三條社會保險經(jīng)辦機構按照本辦法第五條第三項、第四項和第六條、第七條、第八條的規(guī)定先行支付工傷保險待遇后，應當責令用人單位在10日內(nèi)償還。
用人單位逾期不償還的，社會保險經(jīng)辦機構可以按照社會保險法第六十三條的規(guī)定，向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶，申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應償還款項的決定，并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機構劃撥其應當償還的數(shù)額。
用人單位賬戶余額少于應當償還數(shù)額的，社會保險經(jīng)辦機構可以要求其提供擔保，簽訂延期還款協(xié)議。
用人單位未按時足額償還且未提供擔保的，社會保險經(jīng)辦機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當償還數(shù)額的財產(chǎn)，以拍賣所得償還所欠數(shù)額。
第十四條社會保險經(jīng)辦機構向用人單位追償工傷保險待遇發(fā)生的合理費用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等，應當由用人單位承擔。
第十五條用人單位不支付依法應當由其支付的工傷保險待遇項目的，職工可以依法申請仲裁、提起訴訟。
第十六條個人隱瞞已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇，向社會保險經(jīng)辦機構申請并獲得社會保險基金先行支付的，按照社會保險法第八十八條的規(guī)定處理。
第十七條用人單位對社會保險經(jīng)辦機構作出先行支付的追償決定不服或者對社會保險行政部門作出的劃撥決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
個人或者其近親屬對社會保險經(jīng)辦機構作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數(shù)額不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第十八條本辦法自2011年7月1日起施行。

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