第一章 總 則
第一條 為提升保險業(yè)全面風險管理能力，防范和化解保險欺詐風險，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國刑法》等法律法規(guī)，制定本指引。
第二條 本指引所稱保險機構,是指經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱保監(jiān)會）及其派出機構（以下簡稱派出機構）批準設立的保險集團（控股）公司、保險公司及其分支機構。保險專業(yè)中介機構、再保險公司和其他具有反保險欺詐職能的機構參照本指引開展反欺詐相關工作。
第三條 保險欺詐（以下簡稱欺詐）是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括保險金詐騙類欺詐行為、非法經(jīng)營保險業(yè)務類欺詐行為和保險合同詐騙類欺詐行為等。除特別說明，本指引所稱欺詐僅指保險金詐騙類欺詐行為，主要包括故意虛構保險標的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。
本指引所稱保險欺詐風險（以下簡稱欺詐風險）是指欺詐實施者進行欺詐活動，給保險行業(yè)、保險消費者及社會公眾造成經(jīng)濟損失或其他損失的風險。
第四條 反欺詐工作以保護保險消費者合法權益，維護保險市場秩序，促進保險行業(yè)健康發(fā)展為目標。
第五條 保監(jiān)會及其派出機構依法對保險機構的欺詐風險管理工作實施監(jiān)管。
第二章 保險機構欺詐風險管理
第六條 保險機構應當承擔欺詐風險管理的主體責任，建立健全欺詐風險管理制度和機制，規(guī)范操作流程，妥善處置欺詐風險，履行報告義務。
第七條 保險機構欺詐風險管理體系應包括以下基本要素：
（一）董事會、監(jiān)事會、管理層的有效監(jiān)督和管理；
（二）與業(yè)務性質(zhì)、規(guī)模和風險特征相適應的制度機制；
（三）欺詐風險管理組織架構和流程設置；
（四）職責、權限劃分和考核問責機制；
（五）欺詐風險識別、計量、評估、監(jiān)測和處置程序；
（六）內(nèi)部控制和監(jiān)督機制；
（七）欺詐風險管理信息系統(tǒng)；
（八）報告和危機處理機制。
第一節(jié) 制度體系與組織架構
第八條 保險機構應制定欺詐風險管理制度，以明確董事會及其專門委員會、監(jiān)事會（監(jiān)事）、管理層、相關部門在欺詐風險管理中的作用、職責及報告路徑，規(guī)范操作流程，嚴格考核、問責制度執(zhí)行。
第九條 保險機構董事會承擔欺詐風險管理的最終責任，董事會主要職責包括：
（一）確定欺詐風險管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策；
（二）審定欺詐風險管理的基本制度；
（三）監(jiān)督欺詐風險管理制度執(zhí)行有效性；
（四）審議管理層或風險管理委員會提交的欺詐風險管理報告；
（五）根據(jù)內(nèi)部審計結果調(diào)整和完善欺詐風險管理政策，監(jiān)督管理層整改；
（六）審議涉及欺詐風險管理的其他重大事項；
（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責。
董事會根據(jù)公司章程和董事會議事規(guī)則，可以授權其下設的風險管理委員會履行其欺詐風險管理的部分職責。
第十條 保險機構管理層承擔欺詐風險管理的實施責任，主要職責包括：
（一）制定欺詐風險管理制度，報董事會批準后執(zhí)行；
（二）建立欺詐風險管理組織架構，明確職能部門、業(yè)務部門以及其他部門的職責分工和權限,確定欺詐風險報告路徑；
（三）對重大欺詐風險事件或項目，根據(jù)董事會授權進行處置,必要時提交董事會審議；
（四）定期評估欺詐風險管理的總體狀況并向董事會提交報告;
（五）建立和實施欺詐風險管理考核和問責機制;
（六）法律、法規(guī)規(guī)定的或董事會授予的其他職責。
第十一條 監(jiān)事會（監(jiān)事）應對董事會及管理層在欺詐風險管理中的履職情況進行監(jiān)督評價。
第十二條 保險機構應當指定欺詐風險管理負責人（以下簡稱負責人），并以書面形式告知保監(jiān)會。負責人應由能夠承擔欺詐風險管理責任的高級管理人員擔任，職責包括：
（一）分解欺詐風險管理責任，明晰風險責任鏈條；
（二）組織落實風險管理措施與內(nèi)控建設措施；
（三）監(jiān)督欺詐風險管理制度和程序的實施；
（四）為保險機構欺詐風險管理戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策和程序提出建議；
（五）審核反欺詐職能部門出具的欺詐風險年度報告等文件；
（六）向保監(jiān)會報告，接受監(jiān)管質(zhì)詢等。
保險機構應當為負責人履行職責提供必要的條件。負責人未能履行職責或者在履行職責過程中遇到困難的，應當向保監(jiān)會提供書面說明。負責人因崗位或者工作變動不能繼續(xù)履行職責的，保險機構應在10個工作日內(nèi)另行指定負責人并向保監(jiān)會報告變更。
第十三條 保險機構應在總部指定內(nèi)設機構作為反欺詐職能部門，并設立專職的反欺詐管理崗位，負責欺詐風險管理措施的執(zhí)行。反欺詐職能部門應當履行下列職責：
（一）擬定欺詐風險管理的具體政策、操作規(guī)程和操作標準，報董事會或管理層批準后執(zhí)行；
（二）建立并組織實施欺詐風險識別、計量、評估、監(jiān)測和報告流程；
（三）建立并管理反欺詐信息系統(tǒng)；
（四）組織開展反欺詐調(diào)查和風險排查；
（五）協(xié)調(diào)其他部門執(zhí)行反欺詐操作規(guī)程；
（六）監(jiān)測和分析欺詐風險管理情況，定期向公司管理層、董事會和保監(jiān)會提交欺詐風險報告；
（七）提供反欺詐培訓，開展反欺詐經(jīng)驗交流，建設欺詐風險管理文化，進行反欺詐宣傳和教育；
（八）與欺詐風險管理相關的其他工作。
第十四條 保險機構應保障欺詐風險管理工作的有效開展，并配備適當?shù)馁Y源，包括但不限于提供必要的經(jīng)費、設置必要的崗位、配備適當?shù)娜藛T、提供培訓、賦予欺詐風險管理人員履行職務所必需的權限等。保險機構的其他部門應在職責范圍內(nèi)為反欺詐職能部門提供支持。
第十五條 保險省級機構應指定內(nèi)設機構作為反欺詐職能部門，負責本地區(qū)欺詐風險管理措施的執(zhí)行，并按照賠案數(shù)量、保費規(guī)模、風險特征、機構數(shù)量等指標配備一定比例的專職工作人員。保險省級機構應以書面形式將反欺詐組織架構和負責人告知所在地派出機構。
第十六條 保險機構應建立重大欺詐風險監(jiān)測預警、報告、應急處置工作機制，明確不同層級的應急響應措施。
第十七條 保險機構應在綜合考慮業(yè)務發(fā)展、技術更新及市場變化等因素的基礎上對欺詐風險管理策略、制度和程序及時進行評估，并根據(jù)評估結果判斷相關策略、制度和程序是否需要更新和修訂。評估工作每年最少進行一次。
第二節(jié) 內(nèi)部控制與信息系統(tǒng)
第十八條 保險機構應基于全面風險管理框架構建反欺詐管理體系，合理確定各項業(yè)務活動和管理活動的欺詐風險控制點，明確欺詐風險管理相關事項的審核部門和審批權限，執(zhí)行標準統(tǒng)一的業(yè)務流程和管理流程，將欺詐風險管控覆蓋到機構設立、產(chǎn)品開發(fā)、承保和核保、理賠管理、資金收付、單證管理、人員管理、中介及第三方外包服務等關鍵業(yè)務單元。
第十九條 保險機構在開發(fā)新產(chǎn)品、引入新技術手段、設立新機構和新業(yè)務部門前，應在可行性研究中充分評估其對欺詐風險產(chǎn)生的影響，制定相應欺詐風險管理措施，并根據(jù)需要及時進行調(diào)整。
第二十條 保險機構應將員工道德風險可能引發(fā)的職務欺詐作為欺詐風險管理的重要部分，營造誠信的企業(yè)文化,健全人員選任和在崗履職檢查機制,明確崗位責任,設置內(nèi)部控制和監(jiān)督措施等。
第二十一條 保險機構應審慎選擇中介業(yè)務合作對象或與保險業(yè)務相關的第三方外包服務商，重點關注對方的資質(zhì)、財務狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程等。
第二十二條 保險機構應將欺詐風險管理納入內(nèi)部審計范圍。內(nèi)審部門應定期審查和評價欺詐風險管理體系的充分性和有效性，并向董事會報告評估結果。內(nèi)部審計應涵蓋欺詐風險管理的所有環(huán)節(jié)，包括但不限于以下內(nèi)容：
（一）管理體系、內(nèi)部控制制度和實施程序是否足以識別、計量、監(jiān)測和控制欺詐風險；
（二）欺詐風險管理的信息系統(tǒng)是否完善；
（三）欺詐風險管理報告是否準確、及時、有效；
（四）相關機構、部門和人員是否嚴格執(zhí)行既定的欺詐風險管理政策和程序。
審計工作每年應至少進行一次。鼓勵業(yè)務復雜程度較高和規(guī)模較大的保險機構委托專業(yè)機構對其欺詐風險管理體系定期進行審計和評價。
第二十三條 保險機構應當為有效地識別、計量、評估、監(jiān)測、控制和報告欺詐風險建立信息系統(tǒng)或將現(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入相關功能，其功能至少應當包括：
（一）記錄和處理與欺詐風險相關的數(shù)據(jù)；
（二）識別并報告疑似欺詐客戶及交易；
（三）支持不同業(yè)務領域、業(yè)務類型欺詐風險的計量；
（四）采用定量標準和定性標準評估欺詐風險并進行風險評級，監(jiān)測欺詐風險管理執(zhí)行情況；
（五）為行業(yè)反欺詐共享平臺和保險業(yè)征信系統(tǒng)提供有效數(shù)據(jù)和信息支持；
（六）提供欺詐風險信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報告、信息披露和共享要求。
第二十四條 保險機構應對欺詐案件信息或疑似欺詐信息實行嚴格管理，保證數(shù)據(jù)安全性和完備性。反欺詐職能部門應制定欺詐或疑似欺詐信息的標準、信息類型，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進行分級保存和管理，并準確傳遞給核保、核賠、審計等部門。
第二十五條 保險機構應依據(jù)保險業(yè)標準化和保險業(yè)務要素數(shù)據(jù)規(guī)范等規(guī)定的要求，建立基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和數(shù)據(jù)報送責任機制，確保欺詐風險管理相關數(shù)據(jù)的真實、完整、準確、規(guī)范。
第三節(jié) 欺詐風險識別、評估與應對
第二十六條 保險機構應建立欺詐風險識別機制，對關鍵業(yè)務單元面臨的欺詐風險進行收集、發(fā)現(xiàn)、辨識和描述，形成風險清單。欺詐風險識別流程包括：
（一）監(jiān)測關鍵的欺詐風險指標，收集風險信息；
（二）通過欺詐因子篩選、要素分析、風險調(diào)查等方法，發(fā)現(xiàn)風險因素；
（三）對識別出的風險因素按照損失事件、業(yè)務類別、風險成因、損失形態(tài)和后果嚴重程度等進行合理歸類，形成風險清單，為風險分析提供依據(jù)。
第二十七條 保險機構應在風險識別的基礎上，對欺詐風險發(fā)生的可能性和危害程度進行評估。欺詐風險評估基本流程包括：
（一）對識別出的欺詐風險的發(fā)生概率、頻率、損失程度等因素進行綜合分析；
（二）對應欺詐風險威脅，對公司制度、流程、內(nèi)部控制中存在的薄弱點進行分析與評價；
（三）對公司已采取的風險控制措施進行分析與評價；
（四）依據(jù)欺詐風險計量的方法及風險等級評價原則，結合行業(yè)標準，確定風險的大小與等級；
（五）確定公司承受風險的能力；
（六）對公司欺詐管理投入的資源、經(jīng)濟效益做出總體評估，決定是否需要采取控制、緩釋等相應措施。
第二十八條 保險機構應針對欺詐風險事件，綜合考慮欺詐風險性質(zhì)和危害程度、經(jīng)營目標、風險承受能力和風險管理能力、法律法規(guī)規(guī)定及對保險行業(yè)的影響，選擇合適的風險處置策略和工具，控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補資產(chǎn)損失，妥善化解風險。
第二十九條 保險機構發(fā)現(xiàn)風險線索可能涉及多個案件或團伙欺詐的，應對線索進行串并，必要時應提請上級機構或總公司在全系統(tǒng)范圍內(nèi)進行審核與串并。涉及其他機構或其他地區(qū)的，應報請各地保險行業(yè)協(xié)會或反欺詐中心、中國保險行業(yè)協(xié)會對風險線索進行審核與串并。針對發(fā)現(xiàn)的趨勢性、苗頭性問題，各保險機構應積極組織開展風險排查，做好風險預警。
第三十條 各保險機構發(fā)現(xiàn)違法事實涉嫌犯罪需要依法追究刑事責任的，應及時向公安機關報案。保監(jiān)會及其派出機構發(fā)現(xiàn)違法事實涉嫌犯罪需要依法追究刑事責任的，應依據(jù)案件線索移送的相關規(guī)定，及時向公安司法機關移送。
第三十一條 保險機構應當建立欺詐風險管理報告制度，明確報告的內(nèi)容、頻率、路徑。保險機構應及時報送欺詐風險信息和報告,包括:
（一）欺詐案件和重大欺詐風險事件報告。對于已經(jīng)由公安、司法機關接受處理的欺詐案件或危害特別大、影響范圍特別廣的欺詐事件，應根據(jù)保險案件相關的監(jiān)管規(guī)定向保監(jiān)會及其派出機構進行報告。
（二）欺詐線索報告。保險機構通過風險識別發(fā)現(xiàn)欺詐風險和線索，可能引發(fā)保險欺詐案件的，應依據(jù)相關規(guī)定及時向上級機構或保監(jiān)會及其派出機構進行報告。
（三）欺詐風險定期報告。保險機構應定期分析、評估本機構的欺詐風險情況、風險管理狀況及工作效果。保險法人機構應當于每年1月31日前向保監(jiān)會報送上一年度欺詐風險報告。報告內(nèi)容應包括但不限于以下內(nèi)容：公司反欺詐風險管理設置和董事會、經(jīng)營管理層履職情況；公司反欺詐制度、流程建設情況；反欺詐自主評估和審計結果；重大欺詐風險處置結果；其他相關情況等。保險分支機構按照派出機構的要求報送欺詐風險定期報告。
（四）涉及重大突發(fā)事件的，保險機構應當根據(jù)重大突發(fā)事件應急管理相關規(guī)定進行報告。
第三十二條 保險機構應定期分析欺詐風險趨勢、欺詐手法、異動指標等，指標分析應包括：
（一）總體情況指標。反映在公司制度、流程、內(nèi)部控制等方面欺詐風險應對能力的總體情況指標，包括欺詐案件占比、欺詐金額占比、欺詐案件的追訴率、反欺詐挽損比率等，用以衡量公司欺詐整體狀況。
（二）分布特征指標。主要包括行為分布特征、險種分布特征、人員分布特征、地區(qū)分布特征、金額分布特征等，用以更好地制定欺詐風險的防范和識別措施，提升欺詐風險管理的經(jīng)濟效果。
（三）趨勢性指標。將不同時期同類指標的歷史數(shù)據(jù)進行比較，從而綜合、直觀地呈現(xiàn)欺詐風險的變化趨勢和變化規(guī)律。
統(tǒng)計分析至少應每季度進行一次。
第三十三條 保險機構在依法合規(guī)前提下，可適當借助公估公司等機構力量開展反欺詐工作。
第四節(jié) 考核、宣傳教育及舉報
第三十四條 保險機構應針對欺詐風險管理建立明確的內(nèi)部評價考核機制。
第三十五條 保險機構應當通過開展案例通報和警示宣傳、發(fā)布風險提示等方式，提高保險消費者對欺詐的認識，增強保險消費者防范欺詐的意識和能力。
第三十六條 保險機構反欺詐職能部門應定期向公司管理人員和員工提供反欺詐培訓，培訓內(nèi)容應包括公司內(nèi)部反欺詐制度、操作流程、職業(yè)操守等，針對承擔反欺詐職能的員工還應進行欺詐監(jiān)測方法、欺詐手法、關鍵指標、內(nèi)部報告等培訓。
第三十七條 保險機構應當建立欺詐舉報制度，向社會公眾公布欺詐舉報渠道、方式等,并采取保密措施保證舉報信息不被泄露。
第三章 反欺詐監(jiān)督管理與行業(yè)協(xié)作
第三十八條 保監(jiān)會及其派出機構應當在行業(yè)反欺詐工作中承擔以下職責：
（一）建立反欺詐監(jiān)管框架，制定反欺詐監(jiān)管制度；
（二）指導保險機構和行業(yè)組織防范和應對欺詐風險；
（三）審查和評估保險機構反欺詐工作；
（四）依據(jù)保險公司償付能力監(jiān)管規(guī)則中的風險綜合評級規(guī)則，對保險機構欺詐風險進行評價和監(jiān)管；
（五）通報欺詐案件、發(fā)布風險信息，定期對行業(yè)整體欺詐風險狀況進行評估；
（六）推動建立行業(yè)合作平臺，促進反欺詐協(xié)作；
（七）加強與其他行業(yè)主管部門、司法機關的合作、協(xié)調(diào)和信息交流；
（八）普及反欺詐知識，提高消費者對欺詐的認識。
第三十九條 保監(jiān)會及其派出機構應定期對保險機構欺詐風險管理體系的健全性和有效性進行檢查和評估，包括但不限于：
（一）對反欺詐監(jiān)管規(guī)定的執(zhí)行情況；
（二）內(nèi)部欺詐風險管理制度的制定情況；
（三）欺詐風險管理組織架構的建立和人員履職情況；
（四）欺詐風險管理流程的完備性、可操作性和運行情況；
（五）反欺詐系統(tǒng)的建設和運行情況；
（六）欺詐風險報告情況；
（七）風險應對和處置情況。
保監(jiān)會及其派出機構通過監(jiān)管評級、風險提示、通報、約談等方式對保險機構欺詐風險管理進行持續(xù)監(jiān)管。
第四十條 保監(jiān)會及其派出機構應致力于完善反欺詐協(xié)作配合機制，包括但不限于：
（一）健全與公安部門和司法機關的案件移交、聯(lián)合執(zhí)法機制，深化案件聯(lián)合督辦機制；
（二）將欺詐行政處罰、刑事處罰記錄納入企業(yè)個人信用記錄和誠信檔案，實行失信聯(lián)合懲戒，提高打擊欺詐行為的震懾力；
（三）完善與公安、司法、人民銀行、工商等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度，加強信息共享和交流互訓；
（四）會同有關部委推動反欺詐立法，協(xié)同司法機關完善懲治欺詐犯罪的司法解釋，明確欺詐的認定標準和處理規(guī)范；
（五）探索建立與其他行業(yè)主管部門共同打擊欺詐案件的聯(lián)動機制；
（六）構建與港、澳、臺地區(qū)的反欺詐合作機制，在信息查詢通報、組織委托調(diào)查、調(diào)查程序與文書認證標準、開展技術交流等領域進行協(xié)作，并建立反欺詐工作的日常聯(lián)絡機制；
（七）推動國際合作。建立健全國際交流與合作的框架體系，指導行業(yè)組織加強與國際反欺詐組織的溝通聯(lián)絡，在跨境委托調(diào)查、提供司法協(xié)助、交流互訪等方面開展反欺詐合作，形成打擊跨境欺詐的工作機制。
第四十一條 保監(jiān)會及其派出機構應指導保險機構、保險行業(yè)協(xié)會和保險學會深入開展行業(yè)合作，構建數(shù)據(jù)共享和欺詐風險信息互通機制，聯(lián)合開展打擊欺詐的行業(yè)行動，深化理論研究和學術交流，強化風險處置協(xié)作，協(xié)同推進反欺詐工作。
第四十二條 保險行業(yè)協(xié)會應在保監(jiān)會及其派出機構的指導下，發(fā)揮行業(yè)自律作用，開展以下工作：
（一）建立反欺詐聯(lián)席會議制度；
（二）建立欺詐風險警戒線標準和欺詐風險關鍵指標；
（三）組織欺詐案件協(xié)查和風險排查；
（四）通報欺詐案件、發(fā)布風險信息；
（五）推動行業(yè)數(shù)據(jù)及信息共享，組織建立反欺詐警示名單及不良記錄清單等；
（六）加強與國際反保險欺詐組織的溝通聯(lián)絡；
（七）開展反欺詐培訓、專題教育和公益宣傳活動等。
第四十三條 派出機構應在保監(jiān)會的領導下，指導轄區(qū)行業(yè)協(xié)會、保險分支機構根據(jù)實際情況健全反欺詐組織，如設立或與公安機關共同成立反欺詐中心、反保險欺詐辦公室等，完善案件調(diào)查、移交立案、證據(jù)調(diào)取等機制。
第四十四條 中國保險信息技術有限公司應在保監(jiān)會的指導下，探索建立多險種的反欺詐信息管理平臺，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺集中管理優(yōu)勢，為保險行業(yè)欺詐風險的分析和預警監(jiān)測提供支持。
第四章 附 則
第四十五條 本指引的配套應用指引另行制定。
第四十六條 本指引由保監(jiān)會負責解釋、修訂。
第四十七條 本指引自2018年4月1日起施行。 |
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