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個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務管理暫行辦法

[作者：中國保監(jiān)會網(wǎng)站　　　時間：2015-8-21 10:49:27]

　　第一章  總  則　　

　　第一條  為促進個人稅收優(yōu)惠型健康保險（以下簡稱“個人稅優(yōu)健康保險”）健康發(fā)展，維護各方當事人的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《財政部、國家稅務總局、保監(jiān)會關于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》（財稅〔2015〕56號）等法律、行政法規(guī)和有關規(guī)定，特制定本辦法。

　　第二條  本辦法所稱個人稅優(yōu)健康保險是指在試點地區(qū)個人購買符合本辦法規(guī)定的商業(yè)健康保險。

　　第三條  本辦法所稱保險公司是指人身保險公司及其分支機構。

　　第四條  保險公司經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務，適用本辦法。　　

　　第二章  經(jīng)營要求　　

　　第五條  保險公司經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險應當具備以下條件：

　　（一）滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，上一年度末和最近季度末的償付能力充足率均不低于150%；

　　（二）最近三年內未受到重大行政處罰；

　　（三）除專業(yè)健康保險公司外，其他人身保險公司應設立健康保險事業(yè)部；

　　（四）具備相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，并與商業(yè)健康保險信息平臺對接；

　　（五）配備專業(yè)人員隊伍，健康保險事業(yè)部具有健康保險業(yè)務從業(yè)經(jīng)歷的人員比例不低于50%，具有醫(yī)學背景的人員比例不低于30%；

　　（六）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

　　第六條  中國保監(jiān)會根據(jù)本辦法，公布并及時更新符合第五條要求的保險公司總公司名單。　

　　第三章  產品管理　　

　　第七條  個人稅優(yōu)健康保險產品設計應遵循保障為主、合理定價、微利經(jīng)營原則。

　　第八條  保險公司應按照長期健康保險要求經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續(xù)保。

　　第九條  個人稅優(yōu)健康保險產品采取萬能險方式，包含醫(yī)療保險和個人賬戶積累兩項責任。

　　醫(yī)療保險應當與基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險相銜接，用于補償被保險人在經(jīng)基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險補償后自負的醫(yī)療費用。被保險人的醫(yī)療費用不得重復報銷。

　　個人賬戶積累僅可用于退休后購買商業(yè)健康保險和個人自負醫(yī)療費用支出。

　　第十條  醫(yī)療保險的保險金額不得低于20萬元人民幣。對首次帶病投保的，可以適當降低保險金額。

　　醫(yī)療保險不得設置免賠額。

　　被保險人符合保險合同約定的醫(yī)療費用的自付比例不得高于10%。

　　第十一條  醫(yī)療保險簡單賠付率不得低于80%。醫(yī)療保險簡單賠付率低于80%的，差額部分返還到所有被保險人的個人賬戶。

　　第十二條  保險公司不得對個人賬戶收取初始費用等管理費用。

　　第十三條  保險公司開發(fā)的個人稅優(yōu)健康保險產品，應當標注“個人稅優(yōu)健康保險”字樣，報中國保監(jiān)會審批。　　

　　第四章  業(yè)務管理　　

　　第十四條  保險公司應對投保人身份和納稅情況進行驗證，符合條件方可承保。

　　第十五條  保險公司在確認收到投保人繳納的保費后，應向其開具個人稅優(yōu)健康保險專用單證，用于個人所得稅稅前抵扣。

　　第十六條  保險公司不得提供個人稅優(yōu)健康保險的保單貸款服務。

　　第十七條  保險公司不得強制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司，也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶。

　　第十八條  保險公司不得以財務再保險的方式分散個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務風險。

　　第十九條  保險公司不得誤導公眾，不得減少保障范圍，不得強制搭售其他商業(yè)保險產品。

　　第二十條  保險公司應當加強對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務銷售人員的培訓與管理，提高其職業(yè)道德和業(yè)務素質，不得引導或縱容銷售人員進行違背誠信原則的活動。

　　第二十一條  保險公司應采取適當方式，每季度至少一次向投保人提供投保信息、保單狀態(tài)、賬戶信息、交費次數(shù)、交費金額、萬能賬戶價值和收益等信息資料，并提供相應的查詢服務，切實維護好被保險人的合法權益。

　　第二十二條  保險公司應與醫(yī)療機構加強合作，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標準或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理。

　　第二十三條  保險公司應嚴格按照當?shù)赜嘘P政策規(guī)定及保險合同約定對被保險人的醫(yī)療費用進行審核給付，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題報告投保人和政府有關部門。

　　第五章  財務管理　　

　　第二十四條  保險公司應對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務進行單獨核算。

　　第二十五條  保險公司應加強個人稅優(yōu)健康保險的資金管理，按照收支兩條線的要求，嚴格資金的劃撥和使用。

　　第二十六條  保險公司應當單獨歸集個人稅優(yōu)健康保險的保費收入、賠付支出、經(jīng)營管理費用、盈虧，單獨出具個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務的利潤表、費用明細表及報告。

　　第二十七條  保險公司應按照費用分攤的相關監(jiān)管規(guī)定，合理認定費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分攤，不得擠占其他業(yè)務的成本，不得把其他業(yè)務的成本分攤至個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務。

　　第二十八條  保險公司應據(jù)實列支經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務所發(fā)生的銷售費用、管理費用及其他運營費用，不斷加強對費用的控制力度，切實提高費用管理水平，降低業(yè)務經(jīng)營成本。　　

　　第六章  信息系統(tǒng)管理　　

　　第二十九條  中國保監(jiān)會組織開發(fā)全行業(yè)統(tǒng)一的商業(yè)健康保險信息平臺，該平臺應具有以下功能：

　　（一）支持個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務的承保、理賠、轉移等；

　　（二）可以向保險監(jiān)管部門報送相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)；

　　（三）支持稅務部門對保單的真實性及稅優(yōu)使用額度進行檢驗；

　　（四）可以為投保人提供自助式的保單信息及賬戶信息查詢服務；

　　（五）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他功能。

　　第三十條  保險公司應加強對健康保險信息系統(tǒng)的管理和維護，建立并執(zhí)行嚴格的保密制度，嚴格用戶權限管理，切實保護被保險人信息安全。

　　第三十一條  保險公司應加大對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務數(shù)據(jù)的積累和分析。

　　第三十二條  保險公司應按照保險監(jiān)管部門要求，按時上報個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務經(jīng)營情況及相關的信息和數(shù)據(jù)。　　

　　第七章  信息披露　　

　　第三十三條  保險公司應當按照中國保監(jiān)會的有關規(guī)定對個人稅優(yōu)健康保險經(jīng)營情況進行信息披露。

　　第三十四條  保險公司應當定期向社會公眾公布個人稅優(yōu)健康保險的保障責任、服務內容、服務承諾、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式，切實維護好被保險人的合法權益，接受社會監(jiān)督。

　　第三十五條  保險公司應當根據(jù)中國保監(jiān)會的要求公布個人稅優(yōu)健康保險萬能賬戶利息率。

　　第三十六條  保險公司提供的信息披露材料，應當由總公司統(tǒng)一管理。保險公司須對所披露材料的真實性、完整性負責。

　　第八章  監(jiān)督管理　　

　　第三十七條  保險監(jiān)管部門對保險公司實行業(yè)務監(jiān)管。保險公司應當按有關要求適時向商業(yè)健康保險信息平臺傳送相關信息。

　　第三十八條  個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務經(jīng)營情況應當接受當?shù)刎斦⒍悇铡徲嫷日块T和社會公眾的監(jiān)督，公開透明運行。

　　第三十九條  保險公司開展個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務存在違法違規(guī)行為的，保險監(jiān)管部門依《中華人民共和國保險法》及保監(jiān)會有關規(guī)定給予行政處罰。

　　第四十條  保險公司依法解散、被依法撤銷、被依法宣告破產的，應當根據(jù)《中華人民共和國保險法》及其他有關法律對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務進行清算。　　

　　第九章  附  則　　

　　第四十一條  本辦法規(guī)定的重大行政處罰，是指保險公司受到下列行政處罰：

　　（一）單次罰款金額在150萬元人民幣以上（含150萬元）的；

　　（二）限制業(yè)務范圍的；

　　（三）責令停止接受新業(yè)務一年以上（含一年）的；

　　（四）責令停業(yè)整頓的；

　　（五）計劃單列市分公司或者省級分公司被吊銷業(yè)務許可證的；

　　（六）董事長、總經(jīng)理被撤銷任職資格或者行業(yè)禁入的；

　　（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他重大行政處罰。

　　第四十二條  商業(yè)健康保險信息平臺是指由中國保險信息技術管理有限責任公司負責開發(fā)的全行業(yè)統(tǒng)一的信息平臺。

　　第四十三條  非納稅人群購買稅優(yōu)健康保險產品由保險公司自行決定。

　　第四十四條  本辦法由中國保監(jiān)會負責解釋。

　　第四十五條  本辦法自印發(fā)之日起施行。

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