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人身保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)排查管理規(guī)定

[作者：　　　時(shí)間：2013-7-8 11:14:05]

　　第一條為建立風(fēng)險(xiǎn)排查長(zhǎng)效工作機(jī)制，防范人身保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)定。

　　第二條本規(guī)定所稱(chēng)人身保險(xiǎn)公司，是指經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)設(shè)立的人壽保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公司、養(yǎng)老保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)。

　　第三條本規(guī)定所稱(chēng)風(fēng)險(xiǎn)排查，是指對(duì)人身保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)過(guò)程中可能導(dǎo)致公司發(fā)生司法案件、群體性事件以及其他損害保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益等系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、操作流程、內(nèi)控管理等進(jìn)行排查的活動(dòng)。

　　第四條人身保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)排查應(yīng)當(dāng)遵循以下基本原則：

　　（一）系統(tǒng)性原則。制定全面系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)排查制度，有組織、有計(jì)劃地開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查工作。

　　（二）全面性原則。風(fēng)險(xiǎn)排查應(yīng)覆蓋公司各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、各個(gè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，各層級(jí)分支機(jī)構(gòu)，并對(duì)每一類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)及可能引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的可疑業(yè)務(wù)、可疑人員、重點(diǎn)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致排查，確保排查工作全面有效。

　　（三）及時(shí)處置原則。對(duì)于排查發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)重大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)立即采取預(yù)防和處置措施，防止風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)散蔓延。

　　（四）持續(xù)優(yōu)化原則。風(fēng)險(xiǎn)排查內(nèi)容和排查方法應(yīng)結(jié)合公司經(jīng)營(yíng)情況和外部經(jīng)營(yíng)管理環(huán)境的變化不斷調(diào)整優(yōu)化，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類(lèi)潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患，促進(jìn)公司穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。

　　第五條人身保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)排查工作由總公司牽頭組織實(shí)施。人身保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定，在總、分兩級(jí)成立風(fēng)險(xiǎn)排查工作小組，明確風(fēng)險(xiǎn)排查的組織機(jī)構(gòu)、參與部門(mén)、責(zé)任人員及各層級(jí)機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任。各公司應(yīng)制定符合本公司實(shí)際、切實(shí)有效的風(fēng)險(xiǎn)排查制度，明確排查內(nèi)容、排查標(biāo)準(zhǔn)，排查方法以及具體工作流程。風(fēng)險(xiǎn)排查過(guò)程中要留存工作底稿和有關(guān)數(shù)據(jù)資料，確保排查工作過(guò)程可重現(xiàn)、可復(fù)查。

　　第六條人身保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)排查應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：

　　（一）保險(xiǎn)資金案件風(fēng)險(xiǎn)。梳理各類(lèi)案件線索并對(duì)較明確的案件線索組織排查，特別是要排查保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員或保險(xiǎn)銷(xiāo)售從業(yè)人員挪用、侵占客戶(hù)資金及詐騙保險(xiǎn)金的案件線索。

　　1.挪用客戶(hù)保費(fèi)；

　　2.利用偽造、變?cè)毂ｋU(xiǎn)單證或私刻印章等手段進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙；

　　3.利用虛假或重要空白單證進(jìn)行保險(xiǎn)資金“體外循環(huán)”；

　　4.私自將客戶(hù)保單退保獲取退保金；

　　5.偽造客戶(hù)簽名、印鑒將客戶(hù)保單質(zhì)押貸款套取資金；

　　6.侵占、挪用或非法占有客戶(hù)理賠、退保、給付資金，冒領(lǐng)生存金；

　　7.挪用、非法占有公司營(yíng)運(yùn)資金；

　　8.以保險(xiǎn)公司名義或辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)名義進(jìn)行非法集資、民間借貸等活動(dòng)；

　　9.投保人利用保險(xiǎn)進(jìn)行洗錢(qián)，或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)員工、保險(xiǎn)銷(xiāo)售從業(yè)人員協(xié)助他人利用保險(xiǎn)進(jìn)行洗錢(qián)。

　　（二）財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)排查人身保險(xiǎn)公司因財(cái)務(wù)管理問(wèn)題可能導(dǎo)致發(fā)生司法案件、引致群體性事件或其他損害保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

　　1.未嚴(yán)格執(zhí)行收付費(fèi)管理制度，現(xiàn)金收費(fèi)、大額轉(zhuǎn)賬未采取有效手段對(duì)客戶(hù)身份及交費(fèi)賬戶(hù)進(jìn)行識(shí)別；

　　2.保險(xiǎn)銷(xiāo)售從業(yè)人員或公司員工代客戶(hù)開(kāi)立、保管收付費(fèi)存折或銀行卡；

　　3.基層機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)人員私設(shè)“小金庫(kù)”；

　　4.直銷(xiāo)業(yè)務(wù)虛掛中介業(yè)務(wù)套取傭金及手續(xù)費(fèi)；

　　5.管理人員侵占傭金及手續(xù)費(fèi)；

　　6.編造假賠案、假業(yè)務(wù)套取公司資金、費(fèi)用；

　　7.虛列業(yè)務(wù)及管理費(fèi)套取費(fèi)用；

　　8.虛列銷(xiāo)售人員人數(shù)或績(jī)效、獎(jiǎng)金等套取費(fèi)用。

　　（三）業(yè)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)排查人身保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售活動(dòng)中因銷(xiāo)售行為不規(guī)范可能導(dǎo)致發(fā)生司法案件、引致群體性事件或其他損害保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的風(fēng)險(xiǎn)隱患，特別要排查因銷(xiāo)售誤導(dǎo)、滿(mǎn)期收益顯著低于客戶(hù)預(yù)期等原因，可能引發(fā)公司及代理機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內(nèi)突發(fā)出現(xiàn)投保人集中退保或要求給予滿(mǎn)期給付金之外的額外補(bǔ)償?shù)娜后w性突發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)。

　　1.私自將客戶(hù)保單轉(zhuǎn)保為其他險(xiǎn)種；

　　2.保險(xiǎn)銷(xiāo)售從業(yè)人員及保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)不具備銷(xiāo)售資格；

　　3.銷(xiāo)售過(guò)程中存在夸大保險(xiǎn)責(zé)任或保險(xiǎn)產(chǎn)品收益，對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的不確定利益承諾保證收益，將保險(xiǎn)產(chǎn)品當(dāng)做儲(chǔ)蓄存款、理財(cái)產(chǎn)品銷(xiāo)售，隱瞞除外責(zé)任、猶豫期客戶(hù)權(quán)利、退保損失以及萬(wàn)能保險(xiǎn)、投資連結(jié)保險(xiǎn)費(fèi)用扣除情況等保險(xiǎn)條款重要事項(xiàng)等銷(xiāo)售誤導(dǎo)行為；

　　4.培訓(xùn)課件以及對(duì)外宣傳資料存在不實(shí)、夸大等誤導(dǎo)性表述，對(duì)銷(xiāo)售從業(yè)人員的崗前培訓(xùn)不符合監(jiān)管要求；

　　5.保險(xiǎn)銷(xiāo)售從業(yè)人員或代理機(jī)構(gòu)擅自設(shè)計(jì)、修改、印制宣傳資料，擅自使用含有誤導(dǎo)內(nèi)容的宣傳資料及產(chǎn)品信息；

　　6.未對(duì)合同期限超過(guò)一年的個(gè)人新單業(yè)務(wù)進(jìn)行100%回訪；

　　7.回訪品質(zhì)控制不到位，回訪過(guò)程未對(duì)投保人進(jìn)行身份識(shí)別，或因回訪語(yǔ)速過(guò)快、對(duì)多個(gè)問(wèn)題合并提問(wèn)及回避客戶(hù)提問(wèn)等導(dǎo)致回訪失真；

　　8.客戶(hù)投訴及回訪問(wèn)題件未及時(shí)妥善處理完畢。

　　（四）內(nèi)控管理缺陷。重點(diǎn)排查人身保險(xiǎn)公司在內(nèi)控管理方面存在的制度缺陷及風(fēng)險(xiǎn)隱患。

　　1.不相容崗位未實(shí)施人員分離；

　　2.業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)全封閉運(yùn)行，未對(duì)補(bǔ)錄、修改等特殊性操作建立有效的內(nèi)部管控制度；

　　3.重要單證未進(jìn)入單證系統(tǒng)管理，或者未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)實(shí)時(shí)管理，對(duì)重要單證未定期盤(pán)點(diǎn)、定期核銷(xiāo)；

　　4.保單未全部實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)出單，或者單證系統(tǒng)未與業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接；

　　5.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及工作人員私刻、偽造公司印章，省級(jí)以下分支機(jī)構(gòu)行政用章、合同專(zhuān)用章未上收一級(jí)管理，印章使用未實(shí)行嚴(yán)格審批登記制度；

　　6.客戶(hù)信息管理使用制度不健全或執(zhí)行不到位，存在客戶(hù)信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。

　　第七條各人身保險(xiǎn)公司應(yīng)定期對(duì)單證印鑒、可疑人員、可疑業(yè)務(wù)線索以及相關(guān)內(nèi)控制度開(kāi)展排查。各公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體業(yè)務(wù)及公司內(nèi)部管控情況，明確風(fēng)險(xiǎn)排查的具體標(biāo)準(zhǔn)及抽查比例，細(xì)化排查業(yè)務(wù)流程及各項(xiàng)指標(biāo)。排查方法可以采取但不限于以下方面：

　　（一）對(duì)單證印鑒進(jìn)行排查。各人身保險(xiǎn)公司應(yīng)定期對(duì)重要單證進(jìn)行清理核銷(xiāo)。存在以下情況的，應(yīng)對(duì)單證、印鑒及相關(guān)接觸人員的經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行排查：

　　1.存在長(zhǎng)期未核銷(xiāo)單證或單證去向不明的情況，應(yīng)對(duì)未核銷(xiāo)及去向不明單證進(jìn)行排查；對(duì)單證遺失較多的團(tuán)隊(duì)、個(gè)人和代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)排查；

　　2.存在遺失印鑒情況的，應(yīng)對(duì)相關(guān)部門(mén)、機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員經(jīng)辦業(yè)務(wù)資金去向進(jìn)行調(diào)查；

　　3.分支機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自刻制印章或者偽造、變?cè)煊≌碌模瑧?yīng)對(duì)印章管理和使用情況進(jìn)行排查；

　　4.有線索表明保險(xiǎn)公司工作人員、銷(xiāo)售從業(yè)人員私刻印章，變?cè)臁卧毂ｋU(xiǎn)公司單證的，對(duì)其經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行排查。

　　（二）對(duì)可疑人員線索進(jìn)行排查。存在以下情況的，應(yīng)對(duì)有關(guān)人員領(lǐng)用的單證進(jìn)行排查，對(duì)其接觸的業(yè)務(wù)進(jìn)行復(fù)查，對(duì)有關(guān)客戶(hù)進(jìn)行回訪或采取其他有效方式進(jìn)行排查：

　　1.銷(xiāo)售從業(yè)人員展業(yè)活動(dòng)較為頻繁，但業(yè)績(jī)靠少量保單長(zhǎng)期維持相對(duì)均衡水平，或業(yè)績(jī)較高但保單繼續(xù)率指標(biāo)較差；

　　2.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員、銷(xiāo)售從業(yè)人員及續(xù)期收費(fèi)人員涉及地下賭博、傳銷(xiāo)組織、非法集資、民間借貸、洗錢(qián)等活動(dòng)；

　　3.銷(xiāo)售從業(yè)人員與客戶(hù)存在經(jīng)濟(jì)債務(wù)糾紛；

　　4.基層保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員僅有1－2人且長(zhǎng)期無(wú)調(diào)整；

　　5.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售從業(yè)人員被客戶(hù)或其他銷(xiāo)售人員、公司內(nèi)勤投訴次數(shù)較多；

　　6.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員、銷(xiāo)售從業(yè)人員及續(xù)期收費(fèi)人員經(jīng)常代替客戶(hù)辦理變更交費(fèi)賬戶(hù)等客戶(hù)重要信息，代辦金額較大的退保、理賠、給付業(yè)務(wù)，或者使用銀行卡為客戶(hù)刷卡交費(fèi)的。

　　（三）對(duì)可疑業(yè)務(wù)線索進(jìn)行排查。存在以下情況的，應(yīng)通過(guò)客戶(hù)回訪或其他有效方式對(duì)有關(guān)人員經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行排查：

　　1.不同投保人保費(fèi)來(lái)源于同一交費(fèi)賬戶(hù)；

　　2.多批次不同投保人的保單退保、理賠等資金支付對(duì)象為同一賬戶(hù)；

　　3.退保、理賠、給付、分紅等資金支付給投保人、被保險(xiǎn)人、受益人之外的人；

　　4.存在大面積猶豫期內(nèi)撤單情況；

　　5.同一客戶(hù)投保單、投保提示書(shū)、保險(xiǎn)合同送達(dá)回執(zhí)等業(yè)務(wù)檔案上簽名筆跡明顯不同；

　　6.投訴、咨詢(xún)及失效保單回訪中發(fā)現(xiàn)客戶(hù)稱(chēng)已交費(fèi)且能夠提供交費(fèi)記錄，但業(yè)務(wù)系統(tǒng)無(wú)記錄；

　　7.對(duì)大額退保、賠款、給付業(yè)務(wù)抽取一定比例客戶(hù)進(jìn)行回訪；

　　8.對(duì)未實(shí)現(xiàn)收付費(fèi)全額轉(zhuǎn)賬的保單抽取一定比例客戶(hù)進(jìn)行回訪；

　　9.對(duì)投保人年齡較大且交費(fèi)期限較長(zhǎng)的保單抽取一定比例客戶(hù)進(jìn)行回訪；

　　10.客戶(hù)信息不真實(shí)的，對(duì)該銷(xiāo)售從業(yè)人員或代理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的業(yè)務(wù)進(jìn)行抽查回訪。

　　11.發(fā)生大額保單質(zhì)押貸款的，抽取一定比例客戶(hù)進(jìn)行回訪。

　　（四）對(duì)滿(mǎn)期給付及退保風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查。排查要求、排查方法及排查結(jié)果報(bào)送另行規(guī)定。

　　（五）對(duì)重點(diǎn)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行排查。對(duì)內(nèi)控管理流程進(jìn)行梳理，對(duì)可能引發(fā)公司發(fā)生重大風(fēng)險(xiǎn)的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及操作流程進(jìn)行排查整改：

　　1.保險(xiǎn)公司內(nèi)部工作人員兼任多個(gè)不相容崗位；

　　2.保險(xiǎn)公司外勤人員兼任收付費(fèi)、單證管理、外勤人力資源管理等崗位；

　　3.系統(tǒng)操作權(quán)限的設(shè)置和崗位牽制存在問(wèn)題，如：一人持有多個(gè)不相容崗位的系統(tǒng)用戶(hù)名，不同崗位系統(tǒng)密碼未妥善保存，對(duì)具有較高系統(tǒng)操作權(quán)限的人員缺少監(jiān)督，存在越權(quán)或未經(jīng)授權(quán)使用他人權(quán)限處理業(yè)務(wù)情形；

　　4.銷(xiāo)售人員或者工作人員私自留存客戶(hù)身份證、保險(xiǎn)合同復(fù)印件等資料；

　　5.可在業(yè)務(wù)系統(tǒng)外打印收付費(fèi)環(huán)節(jié)憑證并可在系統(tǒng)中事后補(bǔ)錄；

　　6.業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)系統(tǒng)約定的保費(fèi)收入來(lái)源及理賠給付去向賬戶(hù)名稱(chēng)可以為非客戶(hù)本人；

　　7.對(duì)內(nèi)或?qū)ν馐褂玫漠a(chǎn)品宣傳資料、各類(lèi)培訓(xùn)資料存在違規(guī)、失實(shí)或易造成重大誤解內(nèi)容；

　　8.未建立產(chǎn)品宣傳資料、各類(lèi)培訓(xùn)資料的審核及管理機(jī)制，或已建立但與監(jiān)管規(guī)定不相符或未嚴(yán)格執(zhí)行；

　　9.未建立產(chǎn)品說(shuō)明會(huì)的審批、管理及巡查/暗訪制度，或已建立但與監(jiān)管規(guī)定不相符或未嚴(yán)格執(zhí)行；

　　10.公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)不具備客戶(hù)信息真實(shí)性自動(dòng)提示、校驗(yàn)功能；

　　11.未建立一年期以上個(gè)人新單業(yè)務(wù)100%回訪的有效機(jī)制，或雖已建立但并未嚴(yán)格實(shí)施。

　　第八條人身保險(xiǎn)公司開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查工作后，應(yīng)針對(duì)具體的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目提出相應(yīng)整改措施、整改時(shí)限，并落實(shí)到具體的職能部門(mén)和責(zé)任人。其中，對(duì)于排查發(fā)現(xiàn)的重大風(fēng)險(xiǎn)隱患應(yīng)在排查發(fā)現(xiàn)之時(shí)立即采取措施進(jìn)行整改，防止風(fēng)險(xiǎn)的擴(kuò)散和蔓延；對(duì)于因內(nèi)控缺陷導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)通過(guò)強(qiáng)化制度建設(shè)、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)考核、優(yōu)化管控流程、完善信息系統(tǒng)等措施加以解決。

　　第九條各人身保險(xiǎn)公司應(yīng)指定專(zhuān)門(mén)的部門(mén)負(fù)責(zé)跟蹤檢查整改落實(shí)情況,評(píng)估整改效果。對(duì)實(shí)際效果不佳的整改措施應(yīng)及時(shí)調(diào)整修正，確保風(fēng)險(xiǎn)消除或可控。

　　第十條對(duì)于排查發(fā)現(xiàn)重大案件及存在重大風(fēng)險(xiǎn)隱患的，各人身保險(xiǎn)公司應(yīng)按照《保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)案件責(zé)任追究指導(dǎo)意見(jiàn)》、《人身保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售誤導(dǎo)責(zé)任追究指導(dǎo)意見(jiàn)》以及公司內(nèi)部責(zé)任追究制度，對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行責(zé)任追究。

　　第十一條各人身保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)排查應(yīng)當(dāng)采取常規(guī)排查與應(yīng)急排查方式結(jié)合進(jìn)行。每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)常規(guī)排查周期，各人身保險(xiǎn)公司應(yīng)于7月31日以前向中國(guó)保監(jiān)會(huì)報(bào)送上一排查周期的常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)排查報(bào)告。對(duì)滿(mǎn)期給付及退保風(fēng)險(xiǎn)排查另有規(guī)定的，從其規(guī)定。發(fā)生重大案件或發(fā)現(xiàn)重大風(fēng)險(xiǎn)線索時(shí)應(yīng)及時(shí)向監(jiān)管部門(mén)報(bào)告并開(kāi)展應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)排查工作，并于排查結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)向監(jiān)管部門(mén)報(bào)送應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)排查報(bào)告。各人身保險(xiǎn)總公司向保監(jiān)會(huì)報(bào)告，各人身保險(xiǎn)公司分公司向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)告。

　　年度常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)排查報(bào)告至少應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：公司全面風(fēng)險(xiǎn)排查的組織實(shí)施、排查范圍、排查內(nèi)容、排查出的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、采取的處置措施、后續(xù)整改情況、責(zé)任追究等，并附排查工作表（見(jiàn)附表）。

　　第十二條各人身保險(xiǎn)公司未按照本規(guī)定進(jìn)行排查、未及時(shí)上報(bào)排查報(bào)告、后續(xù)整改不力、責(zé)任追究不到位，以及排查工作存在重大疏漏或過(guò)失，風(fēng)險(xiǎn)排查之后仍然發(fā)生重大案件的，中國(guó)保監(jiān)會(huì)將依法進(jìn)行行政處罰或采取必要的監(jiān)管措施。

　　第十三條本規(guī)定自頒發(fā)之日起實(shí)施。

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