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保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法

[作者：　　　時間：2013-3-21 11:13:26]

　　第一章總則

　　第一條本辦法所稱城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”），是指為提高城鄉居民醫療保障水平，在基本醫療保障的基礎上，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）基金、新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金或城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經營資質的商業保險公司購買大病保險。

　　大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸。

　　第二條本辦法適用于與城鎮居民醫保、新農合或城鄉居民醫保相銜接的大病保險業務。部分地區建立的覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度也可適用本辦法。

　　第三條本辦法所稱投保人為地方政府授權的部門；被保險人為大病保險開展地區參加城鎮居民醫保、新農合或城鄉居民醫保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構。

　　第四條保險公司開展大病保險業務，應優先維護被保險人的合法利益，通過提高運行效率、服務質量、風險管理水平、醫療服務和費用監控能力，實現大病保險業務可持續發展，樹立良好的市場信譽。

　　第二章經營資質

　　第五條保險公司總公司開展大病保險業務應當具備以下基本條件：

　　（一）注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內凈資產均不低于人民幣50億元；專業健康保險公司除外；

　　（二）滿足保險公司償付能力管理規定，專業健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；

　　（三）在中國境內連續經營健康保險專項業務5年以上，具有成熟的健康保險經營管理經驗；

　　（四）依法合規經營，近三年內無重大違法違規行為；

　　（五）能夠對大病保險業務實行專項管理和單獨核算；

　　（六）具備較強的健康保險精算技術，能夠對大病保險進行科學合理定價；

　　（七）具備完善的、覆蓋區域較廣的服務網絡；

　　（八）配備具有醫學等專業背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力；

　　（九）具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，能夠按規定向保險監管部門報送大病保險相關數據；

　　（十）中國保監會規定的其他條件。

　　第六條同一保險集團公司在一個大病保險統籌地區投標開展大病保險業務的子公司不超過一家。

　　保險集團公司應當整合資源，加強指導，統籌協調子公司做好大病保險業務。

　　第七條保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開展大病保險業務應當具備以下基本條件：

　　（一）總公司具有開展大病保險業務資質；

　　（二）總公司批準同意開展大病保險業務；

　　（三）近三年內無重大違法違規行為；

　　（四）在開展大病保險的地區配備熟悉當地基本醫保政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務；

　　（五）當地保監局規定的其他條件。

　　第八條中國保監會根據本辦法，公布并及時更新具有資質的保險公司總公司名單。

　　保監局根據本辦法和中國保監會公布的保險公司總公司名單，公布并及時更新具有資質的保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單。

　　列入資質名單的保險公司可以依照本辦法開展大病保險業務。

　　第九條直接保險公司總公司作為大病保險的再保險接受人或轉分保接受人時，應具備本辦法第五條規定的基本條件，并應具有大病保險經營資質；其分支機構作為大病保險的再保險接受人或轉分保接受人時，該分支機構應具備本辦法第七條規定的基本條件，并應具有大病保險經營資質。

　　第三章投標管理

　　第十條具備大病保險經營資質的保險公司，在符合招標文件規定資格條件的基礎上，可作為投標人參加大病保險投標。

　　第十一條投標人應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。投標文件應根據招標人提供的基本醫保經驗數據及提出的管理服務要求，科學預估承保風險和管理服務成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、醫療管理和服務措施等內容。

　　投標文件應經保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。

　　第十二條投標人不得弄虛作假，不得相互串通投標報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標人的公平競爭，不得損害招標人或者其他投標人的合法權益，不得以向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段謀取中標，不得泄露招標人提供的參保人員信息。

　　第十三條投標人應在投標7個工作日之前，向當地保監局報告擬投標大病保險項目的名稱、招標人、投標時間等基本情況。

　　保監局應全程跟蹤招投標過程，監督保險公司依法合規參與大病保險投標。對投標價格明顯偏低的，保監局要進行綜合評估，禁止惡性競爭。

　　第十四條投標人在中標后，應按照招投標文件內容規定，與投保人簽訂大病保險合作協議。大病保險合作協議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內容可每年商談確定一次。

　　大病保險合作協議簽署后，應在一個月內由保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報送當地保監局。

　　第四章業務管理

　　第十五條保險公司對大病保險實行專項管理。保險公司總公司對大病保險項目進行統一審核。

　　第十六條保險公司可根據中國保險行業協會發布的大病保險示范條款制定大病保險專屬產品條款，大病保險專屬產品的定名應當符合下列格式：

　　“保險公司名稱”＋“說明性文字”＋“城鄉居民大病團體醫療保險”

　　大病保險專屬產品報中國保監會人身保險監管部備案。

　　保險公司不得以其他產品承保大病保險。

　　第十七條大病保險保險期間為一年。保險公司每年按照大病保險合作協議約定時間向投保人收取保險費。

　　保險公司承辦大病保險后應向社會公布保障責任和服務內容。

　　第十八條保險公司應完整準確記錄并及時更新被保險人信息，信息應包括被保險人姓名、性別、出生日期、證件類別、有效身份證件號碼、社會保障號碼、聯系方式等，并與當地基本醫保對參保人的信息要求保持一致。

　　保險公司對被保險人信息負有保密責任。

　　第十九條保險公司應根據投保人提供的基本醫保經驗數據，建立大病保險精算模型，科學制定產品參數、厘定費率，審慎定價。

　　保險公司應在經營周期中加強經驗數據積累和分析，準確、真實地分析評估大病保險經營情況，為完善大病保險的經營管理和服務提供依據。

　　第二十條保險公司應建立大病保險信息系統，信息系統應具備信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能。保險公司應加強大病保險信息系統的管理和維護，嚴格用戶權限管理，確保信息安全。

　　保險公司應與政府有關部門加強溝通合作，實現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療救助信息系統和醫療機構信息系統的對接。

　　第二十一條保險公司應按照行業監管要求和有關規定，及時報送和提供大病保險相關報告、報表、文件、信息和資料。

　　第二十二條開展大病保險業務的保險公司出現合并、分立、解散、依法被接管或撤銷、破產以及中國保監會規定的其他情況，應妥善處理大病保險業務相關事項，保障被保險人權益不受損失。

　　第二十三條大病保險合作協議期滿，如果保險公司不再繼續承辦該大病保險項目，應配合投保人妥善做好銜接過渡工作。

　　第二十四條保險公司承辦大病保險，不得以任何形式向任何單位或個人支付手續費用或傭金；不得給予或者承諾給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益。

　　第五章服務管理

　　第二十五條保險公司應協同各地政府做好大病保險政策宣傳工作。在宣傳大病保險時不得誤導公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強制搭售其他商業保險產品。

　　第二十六條保險公司應加強服務能力建設，建立大病保險專業隊伍，定期進行專業培訓和服務質量考評，提升大病保險服務人員的綜合素質。

　　第二十七條保險公司可會同政府有關部門通過電話、網絡等方式為被保險人提供咨詢、查詢服務，接受投訴，切實維護好被保險人的合法權益。

　　第二十八條保險公司應根據被保險人居住和就醫分布情況，設立服務網點，為投保人和被保險人提供便捷服務。應加強與基本醫保、醫療救助的銜接，提供大病保險的“一站式”即時結算服務。積極利用機構網絡優勢，為被保險人提供異地就醫結算服務。

　　第二十九條保險公司應加強與當地政府相關部門的溝通協調，聯合制定大病醫療服務評價考核標準，建立大病保險定點醫療機構評審機制，切實加強醫療行為管理。

　　保險公司應在基本醫保主管部門的授權下，依據診療規范和臨床路徑等標準或規定，通過醫療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫療行為的監督管理；探索開展疑難案件的醫療專家評審制度。

　　第三十條保險公司應遵循實事求是、客觀公正的原則，規范審核標準，嚴格按照當地有關政策規定及保險合同約定對被保險人的醫療費用進行審核給付，及時將發現的冒名就醫、掛床住院、過度醫療等違規問題通報投保人和政府有關部門，并提出相關處理建議。

　　第三十一條保險公司應積極配合政府有關部門推進醫保支付方式改革，探索總額預付、按病種付費等支付方式。

　　第三十二條保險公司應積極開發與大病保險相銜接的商業健康保險產品，開展健康管理服務，滿足參保群眾多層次、多樣化的健康保障和服務需求。

　　鼓勵有條件的保險公司積極參與各類基本醫保經辦服務。

　　第六章財務管理

　　第三十三條保險公司應按照國家財務會計法規和相關監管規定，單獨核算和報告大病保險業務，實現大病保險業務與其他保險業務徹底分開，封閉運行，真實、準確地反映大病保險經營情況。

　　第三十四條保險公司應加強大病保險的資金管理，建立大病保險保費收入上劃機制，遵循“收支兩條線”原則，嚴格按照賬戶類型及用途劃撥和使用資金。

　　第三十五條保險公司經營大病保險業務，應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，并按照收付費管理相關監管規定的要求，積極推動大病保險業務非現金給付，切實保障大病保險資金安全。

　　第三十六條保險公司應按照費用分攤的相關監管規定，核算大病保險業務管理成本，嚴格區分僅在大病保險經營過程中產生的專屬費用和按規定分攤公司經營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據實歸集和分攤，不得擠占其他業務的成本，不得把其他業務的成本分攤至大病保險業務。

　　第三十七條保險公司應據實列支經營大病保險所發生的費用支出，包括人力成本、硬件設備、軟件開發、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓等費用，不斷加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經營效率。

　　第三十八條保險公司應定期核對財務、業務系統中的大病保險數據，保證財務數據與業務數據的一致性。

　　第三十九條保險公司應建立大病保險業務的內部監督檢查機制，確保財務、業務數據的真實性。

　　第四十條保險公司大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應當接受政府有關部門監督，公開透明運行。

　　第七章風險調節

　　第四十一條保險公司經營大病保險應遵循收支平衡、保本微利原則。

　　保險公司應合理定價，與投保人協商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。

　　第四十二條保險公司應與投保人協商建立動態風險調節機制，采取合理方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。

　　第四十三條保險公司應根據大病保險實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，依據大病保險合作協議與投保人協商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等。

　　第四十四條保險公司應與投保人協商，在一個保險期間內因當地基本醫保政策調整或其他政策性因素導致的大病保險業務虧損，應由投保人進行相應補償。

　　第八章監督管理　

　　第四十五條保險監管機構人身保險監管部門對保險公司經營大病保險業務實行統一監督管理。

　　人身保險監管部門對保險公司開展大病保險業務進行全流程監管。應加強市場準入和退出監管，加強市場行為監管，確保有序競爭，提升服務質量和水平。應開展定期或不定期檢查，對業務經營過程中出現的問題及時予以糾正和解決。

　　第四十六條保監局應加大對大病保險業務的監管力度，維護市場秩序。因監管不力導致大病保險業務出現嚴重問題或重大風險的，要依法追究相關責任人責任。

　　第四十七條保監局應探索建立以保障水平和被保險人滿意度為核心的大病保險業務考核評價制度。

　　第四十八條保險公司應認真履行保險合作協議，接受當地財政、審計等政府部門和群眾的監督。

　　第四十九條保險公司開展大病保險業務存在以下行為的，保險監管機構依《保險法》及保監會有關規定給予行政處罰：

　　（一）拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務；

　　（二）違反規定泄露被保險人信息；

　　（三）在投標或承辦大病保險業務過程中存在商業賄賂、不正當競爭行為；

　　（四）未按照規定報送或者保管報告、報表、文件、資料的，或者未按照規定提供有關信息、資料的；

　　（五）編制或者提供虛假的業務數據和財務報表；

　　（六）保險監管機構禁止的其他行為。

　　第九章市場退出

　　第五十條保險公司在開展大病保險過程中應符合本辦法第五條、第七條規定的條件，依法合規經營。

　　第五十一條保險公司總公司和省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）有下列情形之一的，保險監管機構三年內不再將其列入資質名單，期間該保險公司不得開展大病保險業務：

　　（一）保險公司總公司因大病保險業務受到行政處罰的，或者一年內其省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）大病保險業務受到行政處罰達到3家次以上的；

　　（二）保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）因大病保險業務受到行政處罰的，或者一年內其分支機構大病保險業務受到行政處罰達到3家次以上的；

　　（三）大病保險投標文件違反有關法律、法規和監管規定的；

　　（四）違反本辦法第十二條規定的；

　　（五）違反本辦法第二十四條規定的；

　　（六）在大病保險期間內單方中途退出的；

　　（七）發生足以影響大病保險業務正常經營的其他重大情況。

　　第五十二條保險公司地市級分支機構有下列情形之一的，三年內不得開展大病保險業務：

　　（一）因大病保險業務受到行政處罰的；

　　（二）大病保險投標文件違反有關法律、法規和監管規定的；

　　（三）違反本辦法第十二條規定的；

　　（四）違反本辦法第二十四條規定的；

　　（五）在大病保險期間內單方中途退出的；

　　（六）發生足以影響大病保險業務正常經營的其他重大情況。

　　第五十三條已開展大病保險業務的保險公司有本辦法第五十一、五十二條所列情形之一的，保險監管機構應建議負責招標的地方政府在該保險年度結束后終止大病保險合作協議，并協助政府選擇其他保險公司承接該大病保險合作協議。

　　附則

　　第五十四條已開展城鄉居民補充醫療保險等業務的保險公司，應配合地方政府有關部門做好與大病保險的銜接過渡工作。

　　第五十五條本辦法自下發之日起施行。

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