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重大疾病保險的疾病定義使用規范

[作者：　　　時間：2007-4-4 15:07:54]

前言
為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產品，保護消費者權益，結合我國重大疾病保險發展及現代醫學進展情況，并借鑒國際經驗，中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“疾病定義”）。
為指導保險公司使用疾病定義，中國保險行業協會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱“規范”）。
根據重大疾病保險的起源、發展和特點，本規范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態或手術。

1 適用范圍
本規范中的疾病定義在參考國內外成年人重大疾病保險發展狀況并結合現代醫學進展情況的基礎上制定，因此，本規范適用于保險期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的重大疾病保險。
2 使用原則
2.1 保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產品保障的疾病范圍應當包括本規范內的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、重大器官移植術或造血干細胞移植術、終末期腎�。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對于本規范疾病范圍以內的其它疾病種類，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病應當使用本規范的疾病名稱和疾病定義。
2.2根據市場需求和經驗數據，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關定義。
2.3 重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規范規定的疾病種類應當按照本規范3.1所列順序排列，并置于各保險公司自行增加的疾病種類之前；同時，應當對二者予以區別說明。
2.4 保險公司設定重大疾病保險除外責任時，對于被保險人發生的疾病、達到的疾病狀態或進行的手術，保險公司不承擔保險責任的情形不能超出本規范3.2規定的范圍。
3 重大疾病保險條款的相關規定
重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責任和術語釋義應當符合本規范的具體規定。
3.1 重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義
被保險人發生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應當由專科醫生明確診斷。
3.1.1 惡性腫瘤
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內：（1）原位癌；
（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血�。�
（3）相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；
（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。
3.1.2 急性心肌梗塞
指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：
（1）典型臨床表現，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；
（4）發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50%。
3.1.3 腦中風后遺癥
指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.4 重大器官移植術或造血干細胞移植術
重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。
造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。
3.1.5 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）
指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。
冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。
3.1.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
3.1.7 多個肢體缺失
指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。
3.1.8 急性或亞急性重癥肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：
（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；
（2）肝性腦病；
（3）B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
（4）肝功能指標進行性惡化。
3.1.9 良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：
（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；
（2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。
3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：
（1）持續性黃疸；
（2）腹水；
（3）肝性腦��；
（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。
3.1.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥
指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。
因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。
3.1.13 雙耳失聰
指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.14 雙目失明
指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）；
（3）視野半徑小于5度。
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.15 癱瘓
指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發生180天后，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。
3.1.16 心臟瓣膜手術
指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。
3.1.17 嚴重阿爾茨海默病
指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
神經官能癥和精神疾病不在保障范圍內。
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.18 嚴重腦損傷
指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.19 嚴重帕金森病
是一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件：
（1）藥物治療無法控制病情；
（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
繼發性帕金森綜合征不在保障范圍內。
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.20 嚴重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
3.1.21 嚴重原發性肺動脈高壓
指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。
3.1.22 嚴重運動神經元病
是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.23 語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現有醫療手段恢復。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.24 重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：
（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；
（2）外周血象須具備以下三項條件：
① 中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ；
② 網織紅細胞＜1%；
③ 血小板絕對值≤20×109/L。
3.1.25 主動脈手術
指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。
動脈內血管成形術不在保障范圍內。
3.2 重大疾病保險的除外責任
因下列情形之一，導致被保險人發生疾病、達到疾病狀態或進行手術的，保險公司不承擔保險責任：
3.2.1投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
3.2.2 被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；
3.2.3 被保險人服用、吸食或注射毒品；
3.2.4 被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；
3.2.5 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
3.2.6 戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染；
3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。
3.3 術語釋義
3.3.1六項基本日常生活活動
六項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。
3.3.2 肢體機能完全喪失
指肢體的三大關節中的兩大關節僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節的整個上肢或包括髖關節的整個下肢。
3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
語言能力完全喪失，指無法發出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。
咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。
3.3.4 永久不可逆
指自疾病確診或意外傷害發生之日起，經過積極治療180天后，仍無法通過現有醫療手段恢復。
3.3.5 專科醫生
�？漆t生應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；（4）在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
3.3.7遺傳性疾病
指生殖細胞或受精卵的遺傳物質（染色體和基因）發生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定。
4 重大疾病保險宣傳材料的相關規定
在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨出現，應當采用以下主標題和副標題結合的形式。
4.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤
4.2 急性心肌梗塞
4.3 腦中風后遺癥——永久性的功能障礙
4.4 重大器官移植術或造血干細胞移植術——須異體移植手術
4.5 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）——須開胸手術
4.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術
4.7 多個肢體缺失——完全性斷離
4.8 急性或亞急性重癥肝炎
4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術或放射治療
4.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性的功能障礙
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.13 雙耳失聰——永久不可逆
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。
4.14 雙目失明——永久不可逆
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。
4.15 癱瘓——永久完全
4.16 心臟瓣膜手術——須開胸手術
4.17 嚴重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。
4.18 嚴重腦損傷——永久性的功能障礙
4.19 嚴重帕金森病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。
4.20 嚴重Ⅲ度燒傷——至少達體表面積的20%
4.21 嚴重原發性肺動脈高壓——有心力衰竭表現
4.22 嚴重運動神經元病——自主生活能力完全喪失
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。
4.23 語言能力喪失——完全喪失且經積極治療至少12個月
注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明
4.24 重型再生障礙性貧血
4.25 主動脈手術——須開胸或開腹手術
5 附則
5.1 中國保險行業協會建立常設機構，研究重大疾病保險相關疾病醫療實踐的進展情況,并組織人員定期對疾病定義及規范進行修訂。
5.2 本規范自發布之日起施行。2007年8月1日后，保險公司簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險合同應當符合本規范。對本規范生效前已經簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關服務工作。
5.3 本規范由中國保險行業協會負責解釋。

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