上海市聯(lián)合律師事務(wù)所律師----貝政明
當(dāng)深圳保險(xiǎn)消費(fèi)者群起對(duì)重大疾病保險(xiǎn)提出質(zhì)疑，并獲得輿論的極大反響的時(shí)候；當(dāng)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)頒發(fā)《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)相關(guān)問(wèn)題作出明確規(guī)定的時(shí)候，人們或許以為，重疾險(xiǎn)的種種弊端會(huì)隨之煙消云散；特別是當(dāng)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義并公告天下之后，那些重疾險(xiǎn)的消費(fèi)者更以為可以高枕無(wú)憂了。可是下面這個(gè)案例足以讓善良的人們?cè)僖淮位腥淮笪颍瓉?lái)維權(quán)是這么難！
高女士于2003年中，與某一大型保險(xiǎn)公司簽訂了一份終身重疾保險(xiǎn)（分紅興）人身保險(xiǎn)合同。2005年底，高女士在檢查身體后，本市華山醫(yī)院診斷其患有“垂體微腺瘤”，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射手術(shù)治療。出院后，高女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同約定：良性腦腫瘤須接受開(kāi)顱手術(shù)切除，方才符合理賠條件為由，書(shū)面通知拒絕理賠。高女士認(rèn)為自己所患疾病正是保險(xiǎn)合同明確的重大疾病的范圍；而按保險(xiǎn)合同中指定的醫(yī)院并接受醫(yī)生確定的治療措施，合理合法，理應(yīng)獲得理賠。而現(xiàn)在保險(xiǎn)公司硬掰條文強(qiáng)人所難，要用不適宜且危險(xiǎn)的醫(yī)療方法治療，才能獲得理賠，是保險(xiǎn)公司是罔顧病人利益，置被保險(xiǎn)人于不利的境地。于是一狀將保險(xiǎn)公司告上法庭。
一審法院審理后認(rèn)為：……對(duì)于原告的病情而言在可采取的幾種治療方法均能達(dá)到治療目的的情況下，醫(yī)生采用風(fēng)險(xiǎn)更小、費(fèi)用更低的治療方案，不僅有利于原告的身體情況，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，更符合原告利益，體現(xiàn)人性化社會(huì)的基本要求。被告利用合同條款的限制性約定予以拒賠，既不符合保險(xiǎn)合同的本意，也不符合公平合理的原則。最后判決保險(xiǎn)公司賠償高女士40000元及其利息。
一審判決后，保險(xiǎn)公司不服，向上海市第二中級(jí)人民法院上訴。二審法院經(jīng)審理后認(rèn)為：……伽馬刀手術(shù)與開(kāi)顱手術(shù)的功能都是為了使患者康復(fù)，同樣屬于手術(shù)切除腫瘤的方法，醫(yī)生選擇伽馬刀手術(shù)是對(duì)病人的生命及健康的合理保護(hù)，保險(xiǎn)合同的解釋限制了被保險(xiǎn)人選擇先進(jìn)醫(yī)療措施的權(quán)利，屬于對(duì)被保險(xiǎn)人不利的解釋?zhuān)驹簯?yīng)當(dāng)按對(duì)被保險(xiǎn)人有利的解釋理解該項(xiàng)合同條款，最后依據(jù)對(duì)被保險(xiǎn)人的有利解釋原則，于2007年初，判決駁回了保險(xiǎn)公司的上訴。
按理說(shuō)法院終審判決也下了，事情到此應(yīng)該為止了。可是當(dāng)被保險(xiǎn)人依據(jù)法院的判決，要求保險(xiǎn)公司履行時(shí)，保險(xiǎn)公司的相關(guān)人員竟表示：我們不服，還要申訴，就是不賠。
其實(shí)法院審判的基本精神及依據(jù)，是和保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管部門(mén)——保監(jiān)會(huì)頒發(fā)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中的第二十一條的規(guī)定相一致的：如被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。等等。
而由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》及其第四條中，也規(guī)定了：“根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱(chēng)“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
4 重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料的相關(guān)規(guī)定
在重大疾病保險(xiǎn)的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱(chēng)單獨(dú)出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。
4.9 良性腦腫瘤——須開(kāi)顱手術(shù)或放射治療。”
上面所舉的就是由保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)的規(guī)定、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的規(guī)范。即使按照這些規(guī)定與規(guī)范，高女士的疾病與手術(shù)方法也是應(yīng)該理賠的。就在眼下，該保險(xiǎn)公司仍以如此驕橫的態(tài)度，對(duì)待被保險(xiǎn)人，對(duì)待主管機(jī)關(guān)、對(duì)待行業(yè)協(xié)會(huì)，甚至對(duì)待法院的判決。
當(dāng)然，法院判決的執(zhí)行在這個(gè)案件上不會(huì)有再多的障礙。可是，如果每一個(gè)重疾險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，為了維權(quán)要如此大費(fèi)周章，而保險(xiǎn)公司硬扯著重疾險(xiǎn)的舊條款，還在刻舟求劍，還在為難被保險(xiǎn)人。再來(lái)看看這些由監(jiān)管部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì)頒發(fā)的新規(guī)，頓時(shí)覺(jué)得蒼白無(wú)力。
真是：重疾險(xiǎn)新規(guī)奈舊何？
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