為什么要區(qū)別對待商業(yè)醫(yī)療險的被保險人？這是因為在商業(yè)醫(yī)療險的被保險人中有一部分人享有社會醫(yī)療保險，而在商業(yè)醫(yī)療險方面原先的一致待遇，反而是對部分享有社會醫(yī)療保險的被保險人不公平的對待。
經常聽到投保商業(yè)醫(yī)療險的當事人對保險公司的種種不滿，最近有幾位又集中反映了商業(yè)醫(yī)療險中的拒賠社保已經支付的部分的不合理現象：
2005年2月，陳先生因在健身房健身時右腳意外受傷住院30天，花去醫(yī)療費用10000余元。陳先生在公家機關工作，單位為其辦理的社會保險中自然不缺社會醫(yī)療保險(簡稱醫(yī)保)，因此陳先生出院結賬時，醫(yī)保部分支付了6000多元，個人支付了現金3000多元。陳先生個人支付的部分，后來由健身房的業(yè)主賠付了。此前2003年，陳先生曾在某保險公司投保了“住院安心”保險。事發(fā)后，陳先生提出理賠申請，保險公司依據保險條款，支付醫(yī)療保險津貼和住院手術津貼共1200余元，但對于醫(yī)保已支付的6000多元不再理賠。為此，陳先生認為保險公司的做法沒有根據，多次與保險公司進行交涉，均沒有結果。
無獨有偶。
林小姐也碰到這樣的問題：林小姐因乳房疾病，住院手術，總共花去五千元醫(yī)療費。醫(yī)保統(tǒng)籌支付了兩千余元，近三千元由林小姐自己用現金支付。事后，林小姐依據住院醫(yī)療條款和安心條款，向保險公司申請理賠 。但保險公司審核后，只支付了定額補貼的部分和林小姐用現金支付的醫(yī)療費的80%，其他社保統(tǒng)籌支付的部分，完全不給理賠。林小姐再三要求保險公司解釋，保險公司的解釋就是保單上的一句話，按照你“實際支出”的部分給與理賠。讓林小姐更加氣憤的是，保險公司最后竟說出這樣的話來：保險是補償你的損失，你住院治療后的醫(yī)療費用，社保也支付了，我們也理賠了，你也就沒有什么損失了。如果我們連社保已經支付的也給你理賠，那你拿的不是比付出的還要多，那你不是不當得利了嗎？
陳先生疑惑重重而無可奈何，林小姐怒氣沖沖且百思不解：社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付，不是我的實際支出，難道是保險公司的實際支出？保險公司憑什么因為社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付而獲益？在投保時，保險公司也沒有因為我享有社會醫(yī)保而對我有任何優(yōu)待，不享有醫(yī)保的人賠得比我多，這公平嗎？保險公司難道不知道這種差別嗎？還是故意在我們投保時假裝糊涂，明知我們有醫(yī)保還實行同一費率？
社會醫(yī)保是國家強制性的醫(yī)療保險制度，它的基本醫(yī)療費用由我們單位和我作為職工的個人共同繳納。單位為我支出的部分也是因我的工作而享受的福利，醫(yī)保為職工支付的醫(yī)療費，實際上就是我們職工自己的工作而得到的待遇，是我們自己在履行了相應的交費義務后享有的權利。保險公司憑什么扣下？
當時保險公司在銷售他的保險時，從來沒有告知社會醫(yī)保支付的他可以不理賠？保險合同上也沒有這個免責條款。“實際支出”是個什么東西？那不是打迷魂仗、忽悠老百姓嗎？
聽了這些當事者的投訴，筆者深以為然：一些保險公司形象不佳，哪里是老百姓對你有偏見。分明是你這些不合情理、不能自圓其說的硬生生的拒賠行為，導致了當事人對你的不滿。由此口口相傳，所謂社會自有公論。而社會公論不是你有組織地去評幾個獎、贊助幾個項目就可以湮滅的。
這種不合情理的狀況在拖延了多年之后，終于有了改變的可能。
由今年九月一日起施行的由保監(jiān)會頒布的《健康保險管理辦法》，終于面對了這一被詬病已久的做法。該辦法第二十二條規(guī)定：“保險公司設計費用補償型醫(yī)療保險產品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。”
第二十九條規(guī)定：“保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的情況。
保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產品。”
自然，未來相關醫(yī)療險在條款的設計和費率的厘定上，應當區(qū)別對待被保險人，在設計投保單時，保險人應當詳細說明享有醫(yī)保和不享有醫(yī)保的被保險人的不同待遇，以使被保險人明了自己的權利，足以預見未來發(fā)生保險事故時，自己可以享有的權利。而不是如現在的醫(yī)療險，令被保險人不知其葫蘆里賣的什么藥。
《健康保險管理辦法》生效后，也有一個不容回避的問題：未來發(fā)生如本文陳先生和林小姐的狀況，保險公司該如何合理的解決呢？對此，保險監(jiān)管部門是應該制定一個統(tǒng)一的規(guī)范，還是任由各保險公司自行其事呢？
注：本文原載＜新聞晚報＞二００六年九月二十五日 保險周刊 |
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