去年１２月，網(wǎng)上流傳一封名為“在中國千萬不要買大病保險”的郵件，引起了網(wǎng)民的熱烈討論；今年２月份，深圳友邦保險的６名投保人又集體對友邦的重大疾病險合同提起訴訟。很多醫(yī)學(xué)和法律專家也紛紛站出來聲討“重疾險只保死不保病”。激發(fā)了輿論的極大興趣和反響。保監(jiān)會和中國保險行業(yè)協(xié)會也意識到問題的存在和需要改革，宣布各自進(jìn)行相關(guān)的工作。
這位郵件的發(fā)出者也是一位“自以為聰明地買了友邦的大病保險和意外保險，因為覺得友邦是外國的保險公司，不會像中國的保險公司那樣耍賴。”
但在他看了CCTV-2的生活3·15節(jié)目播出了一個人買了中國人壽的大病保險，結(jié)果理賠的時候被拒賠的事情，原因是他的治療方法不符合保險合同上面規(guī)定的治療方法，雖然后來他通過上訴和醫(yī)生的鑒定最終得到了賠償，但是節(jié)目的記者拿著他的那份保險合同詳咨詢了一下醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)那上面有很多規(guī)定的治療方法和所保的病癥是矛盾的，也就是說，你要是得了他們能理賠的那種病，你必須要用人家指定的方法來治療，而保險公司指定的治療方法，據(jù)醫(yī)生說，根本就不是治這種病該用的，用了反而死得快。所以，你就不可能得到人家的賠償。
醫(yī)生特別加以分析，并舉幾個例子包括：（1）癌癥（2）暴發(fā)性病毒性肝炎： （3）冠狀動脈外科手術(shù)（4）良性腦腫瘤。這幾個可是重疾險中的主要易發(fā)的疾病。專家指出了保險條款中規(guī)定的不合理性甚至荒謬性。其中：
（3）冠狀動脈外科手術(shù)保險條款是這樣規(guī)定的：因冠狀動脈疾病而接受一條或以上的光狀動脈的開胸手術(shù)，…………但不包括血管成形術(shù)、激光治療或其他在動脈之內(nèi)做手術(shù)。
而醫(yī)生認(rèn)為：開胸手術(shù)的目的就是做血管成形術(shù)，否則就沒有必要開胸，但是人家不包括了，所以，這一條相當(dāng)于沒有保，因為自相矛盾，不可能做得到。
其實在幾年前還真發(fā)生了類似的案件，鬧上公堂才得以解決：
張?zhí)徺I了一份《重大疾病終身保險》，其中對冠心病作了這樣的規(guī)定：““冠狀動脈旁路手術(shù)是指為治療冠狀動脈疾病的血管旁路手術(shù)，須經(jīng)過心臟呢顆心導(dǎo)管檢查，患者有持續(xù)性心肌缺氧造成心絞痛并正式冠狀動脈有狹窄阻塞情形，必須接受冠狀動脈旁路手術(shù)。”
不料，投保三年后，張?zhí)B續(xù)出現(xiàn)心絞痛，到醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)：張?zhí)挠夜跔顒用}第三段狹窄90%，診斷結(jié)論為張?zhí)脊谛牟 ⒉环�(wěn)定心絞痛。醫(yī)生建議張?zhí)扇」跔顒用}球囊成形術(shù)和支架手術(shù)進(jìn)行治療。并向張?zhí)榻B這是一種治療冠心病的新技術(shù)，不用開胸而安全性高，損傷少而恢復(fù)快。成功率高而費用低。
張?zhí)邮芰酸t(yī)生的建議，采取冠狀動脈球囊成形術(shù)和支架手術(shù)進(jìn)行治療，并花去了醫(yī)療費用近六萬元。張?zhí)珜⒋酸t(yī)療費用向保險公司提出理賠申請。
保險公司經(jīng)審核后認(rèn)為：張?zhí)邮艿氖枪跔顒用}球囊成形術(shù)和支架手術(shù)，不是保險條款上約定的“冠狀動脈旁路手術(shù)”因而，不符合保險合同約定的理賠條件，并向張?zhí)l(fā)出了拒賠通知書。
張?zhí)J(rèn)為她投保的是重大疾病保險，而不是疾病手術(shù)方法保險，由于近年來醫(yī)學(xué)日趨發(fā)達(dá)，出現(xiàn)了比“冠狀動脈旁路手術(shù)”更先進(jìn)的方法，難道保險公司要刻舟求劍嗎？
法院一、二審判決均支持了原告張?zhí)脑V訟請求。
本月（九月）一日，由中國保險監(jiān)督管理委員會頒布的《健康保險管理辦法》實施。在該辦法中，保監(jiān)會總結(jié)了健康險存在的種種問題，作出了相應(yīng)的規(guī)范。其中第二十一條規(guī)定：“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。
保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”
保監(jiān)會的這條規(guī)定，明顯的就是針對在重大疾病保險條款中存在的“違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置不合理的條件和無視醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展”等情形，對未來健康（重大疾病）保險條款的改進(jìn)，具有很強(qiáng)的規(guī) 范性和操作性。
但是，目前正在廣大消費者手中幾百萬、上千萬份的健康保險合同中，這種不合理的規(guī)定比比皆是。鑒于《健康保險管理辦法》，按其本身的規(guī)定無溯及力。如何解決這些生效的不合理的健康險條款的問題，希望監(jiān)管部門作一個統(tǒng)一的規(guī)范，而勿使這些問題繼續(xù)困擾被保險人。
注：本文原載＜新聞晚報＞二００六年九月二十五日 保險周刊 |
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