2006年3·15國際消費者權益保護日將至。
但凡購買保險產品，接受保險服務的都應被視為保險產品的消費者。
根據中華人民共和國消費者權益保護法第八條：“消費者享有知悉其購買、使用的商品或者接受的服務的真實情況的權利”的規定所確立的消費者的知情權。對于保險產（商）品，保險公司也同樣應該向保險消費者詳解保險產品功用，即保險責任的范圍；詳解保險條款、概念、文字的內涵，并給予符合規范的、符合常理的解釋。
重疾險如何賠
最近，某保險公司的重大疾病保險所引發的風波和爭議，很大程度上是保險消費者的知情權受到了侵害。
重大疾病保險，按通常的理解應該是被保險人患了保險合同所指定的某一重大疾病時，保險公司即應承擔理賠責任。但一些保險消費者漸漸發現，雖說投保的是重大疾病險，但一些條款的限制，導致“你不死的話，就別想拿到賠償”。
其實這個問題早就存在。九十年代末，上海就發生了何思遠左腎因患癌被手術切除索賠案：1996年，何思遠購買了某保險公司推出將意外險與疾病險捏在一起的“100萬元保額”的新險種，共列了168種疾病，比如每缺損一顆牙齒賠1萬元，小腸切除二分之一賠30萬元，切除一個腎賠40萬元……”當時身為宏遠公司總經理何思遠買下一份保單，每年付保費7.38萬元。
不料，2年半后，何思遠的左腎因患癌被手術切除。此時保險公司拒賠。并在法庭上振振有辭：一只腎失去不能算全殘，只有失去了兩只腎才能算全殘，才能得到理賠。此言一出，舉座皆驚：“失去了兩只腎還能活？”后來保險公司補償了何思遠先生相當滿意的款項，上海市盧灣區人民法院準予原告撤訴了結。
重疾險該不該賠
重大疾病保險，按理說保的就是某一重大疾病，但條款的設計，卻變成了既要求被保險人患某一重大疾病，又要被保險人按指定的方法檢查、按指定的方法進行手術，附加了特定條件的制約。問題是，隨著醫學的進步，無論是檢驗方法，還是手術方法都在改進，可是重大疾病保險條款，相當一部分還是上一世紀的，于是引發的矛盾爭議層出不窮。
最近云南就發生了這樣一個案件：董先生因患“急性壞死性胰腺炎”，在醫院接受了“插管引流”手術，保住了性命。治療共花去三萬多元治療費，董先生即依據其在2003年6月購買的某重大疾病保險，請求保險公司理賠，但保險公司發出拒賠通知書，認為不屬于重大疾病的保險范圍。
原來保險合同中關于急性壞死性胰腺炎的注釋是這樣寫的：需進行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術治療。按照注釋中的意思理解，只有進行了注釋中所規定的治療急性壞死性胰腺炎的手術后，保險公司才會賠付。但醫學專家認為：壞死組織不一定是固體，胰腺壞死后滲出的液體同樣是壞死的組織，那么引流流出的實際上就是壞死的組織。于是，董先生認為自己所做的引流手術應該符合保險合同中規定的壞死組織清除一項，理應得到賠償，但仍被拒絕。便將保險公司告上法庭。
法院在審理期間，委托云南省法庭科學技術鑒定中心對董先生接受的“胰腺胰床引流術”和保險條款規定的“胰腺壞死組織清除術”的醫學界定進行司法鑒定。鑒定結論是：這兩種手術都是治療急性壞死性胰腺炎的手術方式，二者的選擇是根據胰腺壞死的程度來決定的。
法院最終判決，由某保險公司支付董先生重大疾病保險金10萬元，并承擔相關利息和滯納金。
由重疾險引發的爭議，不是某一家保險公司的問題，而是整個行業的問題。
格式條款是否合法
上述這兩個問題和案件都表明，提供保險產品的保險機構，其對保險產品的解釋義務要重于一般經營者之于有形商品，消法所確定的是知情權，消費者有權了解，經營者有義務回答和告知。而在保險中，保險法規定保險人應當主動告知，保險法第十七條：“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容……”保險法第十八條：“保險合同中規定，有關于保險人責任免除條款的、保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”這是保險法加重對保險消費者的保護。
又鑒于投保人買的保險產品其實就是一份合同，而這份合同通常又是保險公司事先擬定的格式條款，所以保險法和合同法都對此作出了特別規定。合同法第四十一條規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。”而保險法第三十一條規定：保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。
因此只有深刻理解消法對消費者的保護，保險法對保險消費者特殊的保護規定，才能真正保護保險消費者的利益。
上海市聯合律師事務所 貝政明
本文原載：新聞晚報 保險周刊 2006年3月13日 |
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