1998年，李先生與某保險公司簽訂了重大疾病終身保險合同。合同第四條第一款規定的保險責任是：被保險人在本合同生效（或復效）之日起一百八十日后初次發生，并經本公司指定或認可的醫療機構確切診斷患重大疾病（無論一種或多種）時，公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金。第二十條：重大疾病項規定為“十種疾病或手術”，第七項為“重大器官移植手術（注）”。注釋為：“重大器官移植手術是指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植。”
合同簽訂后，李先生交納保險費至2003年。當年保險期內，李先生因病在某心血管醫院作了“二尖瓣置換術、三尖瓣成形術和左房折疊術”等三項心臟外科手術。2003年9月，李先生以心臟部分器官移植為由，向壽險公司提交了理賠申請。壽險公司認為李先生申請不屬于保險條款所規定的重大疾病器官移植的范圍，因此，保險公司不承擔給付保險金責任，并作出了拒賠通知。李先生不服，向人民法院起訴。
一審法院經審理認為：保險合同第二十條第七項及注釋，并未明確列出心臟移植的排他項目，合同簽訂時保險公司亦未向李先生告知心臟移植的確切定義，造成雙方對合同理解上的不同，引起本案糾紛產生。由于合同為格式文本，故應當采信不利于提供格式條款一方的解釋，被告應當履行賠付義務。判決保險公司給付李先生保險金等4萬余元。
宣判后，保險公司不服，向上級人民法院提起上訴認為：李先生不能證明自己所做的手術符合合同約定的重大疾病之一“心臟移植”手術。李先生所稱對合同條款理解的爭議并未發生，是其基于追求不正當單方利益而故意制造的“爭議”，故使用何種解釋的問題在本案并不發生，顯然一審法院使用法律不當。
二審法院特地了解了其它保險公司的一些做法，查明：太平洋人壽保險股份有限公司也有終身重大疾病保險，其保險條款關于重大器官移植手術的釋義為：器官移植是指人與人之間的、器官自捐獻者移植給被保險人的、一個或者多個器官的移植。重要器官移植是指腎臟、肝臟、心臟、肺、胰臟、小腸或骨髓移植。
法院認為，關于重大疾病，保險公司所提供的格式合同第二十條用釋義的方法將重大疾病名詞解釋列舉為十種疾病或手術，并又用注釋的方法對十種重大疾病一一作出再列舉解釋。兩次解釋均采用了列舉的方法，并沒有概念性解釋。重大疾病有多少種？保險保多少種？格式保險合同盡管列舉了數十種，但顯示的范圍并不十分明顯，重大疾病仍是比較模糊的概念。保險公司沒有讓投保人對重大疾病的認識達到比較明晰的程度，對重大疾病的范圍還存在著較大的爭議。
本案雙方爭議的焦點是二尖瓣置換是否包含在合同約定的器官移植范圍內，也就是說器官移植是僅指整個器官移植還是也包括部分器官的置換。現有醫學器官移植既有捐獻者移植也有人造器官移植，而器官的部分組織結構置換更加普遍。醫學上一般不把部分器官的置換稱為器官移植，但這并不能說明對器官移植的概念沒有爭議。
通過太平洋保險公司關于器官移植的解釋可以看出，器官移植至少包含整個器官移植、部分器官移植、組織或細胞移植等多種情形。這就說明器官移植可以作出全部移植或者部分移植等兩種以上解釋。參照不同保險公司之間關于器官移植保險條款的解釋，應當是判斷對保險條款是否存在爭議的較好方法。據此分析，李先生與壽險公司之間關于保險合同心臟移植的理解持不同見解，應當確認為雙方就心臟移植存在爭議。根據《中華人民共和國保險法》第三十一條規定，作出有利于被保險人的解釋，即確定李先生疾病在合同約定的重大疾病范圍內，壽險公司應當承擔保險責任。最后判決：駁回保險公司上訴，維持原判。
重大疾病險中的一些概念有時太專業，有時易誤解，比如爆發性肝炎和一般傳染性肝炎有何區別？原位癌和一般的癌癥又有何不同？如果保險條款不解釋清楚，投保者誤以為凡被傳染了肝炎就屬于爆發性肝炎的范圍、得了任何癌癥就是得了原位癌，投保自然踴躍了，但索賠的糾紛就會接踵而來。投保人固然應當弄清楚重大疾病的范圍和概念，而從以上案例的審判結果來看，保險公司是否應該更加謹慎地避免概念模糊呢？
上海市聯合律師事務所 貝政明
文章原載：新聞晚報 保險周刊 2005年6月13日
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