前幾天，一位吳先生來向我咨詢一件保險案件，事情是這樣的：
2003年 3月，吳先生與某保險公司簽訂了《人身意外傷害綜合保險合同》，合同約定：被保險人因遭受意外傷害所支出的醫療費用，在扣除人民幣100元免賠額后，保險公司在意外醫療保險金額范圍內按其實際支出的醫療費用的80%給付保險金。
2003年 10月，吳先生在道路上騎車正常前行時，被機動車撞傷致手臂骨折，經公安交警部門認定，機動車駕駛員負事故的全部責任，吳先生所花費的近兩萬元的醫療費由肇事方全部賠償。
事后，吳先生依據《人身意外傷害綜合保險合同》條款的規定，要求保險公司理賠自己遭受車禍這一意外傷害事件的保險金。但保險公司認為：吳先生的醫療費已經得到了肇事方的賠償，因此這一意外事件沒有造成吳先生的醫療費的損失。既然吳先生沒有實際支出，保險公司認為就不必再理賠保險金。于是向吳先生發出了拒絕理賠通知書。然而吳先生認為：在保險合同的全部條款中，始終找不到意外事故由肇事方賠償后，保險公司可以免于理賠的規定，現在保險公司在合同以外自尋理由拒絕理賠，這是不能接受的。于是一狀將保險公司告上了上海某區人民法院。
法院經審理后認為：“雙方雖簽訂意外傷害綜合保險，但雙方約定定醫療保險系按原告實際支出的醫療費用進行計算，可見，醫療費用具有補償性質。原告醫療費用已經得到全部賠償，自己并未實際支出，也未造成醫療費用的經濟損失。故原告要求被告支付醫療保險金的訴訟請求，缺乏法律和合同依據，本院難以支持。據此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條之規定，判決原告的訴訟請求，不予支持。”
對此判決，原告吳先生不服，已經提出上訴。
暫且不論本案的最后結果如何。就一審法院的判決，我認為有兩個理由值得商榷：
一、 一審法院認為：“雙方約定定醫療保險系按原告實際支出的醫療費用進行計算，可見，醫療費用具有補償性質。”這是一審判決于當事人的合同之外，擅加推導。
眾所周知，意外傷害，如非自然災害或本人不慎造成，一般是冤有頭，債有主。最常見的如交通事故，也有如懸掛物設置不當墜落、建筑物、設施設備瑕疵、商品的缺陷等等原因造成人們的傷害。一旦發生這種情況，受害人自然先找加害人或加害機構賠償，而后才會找保險公司理賠。
而保險公司作為風險管理的專家、收取保費并承擔保險責任的專業單位，在其設計意外傷害的保險條款和確定其保險責任范圍時，理應充分考慮到這一大概率的社會現象，并應當在其保險條款中對發生這種冤有頭、債有主的情況下是否理賠、如何理賠作出明確規定，以盡保險公司提供的保險條款的明確說明和提示的法定義務，而不能以一句模棱兩可的“實際支出”，為將來拒賠來埋下伏筆。
意外傷害醫療保險是否具有補償性質，端看保險合同是否有明確規定，而不宜由法院隨意推導。
二、 一審法院依照《中華人民共和國合同法》第六十條之規定，判決原告的訴訟請求，不予支持。而合同法第六十條規定：“當事人應當按照約定全面履行自己的義務。” 法院引用這條規定作出判決，實在看不出它的針對性和說服力。而問題的關鍵是：本案是保險糾紛，合同法是普通法，保險法是特別法。依據特別法優于普通法適用的基本法理，本案理應優先適用保險法。對于保險公司的主要理由，也是雙方爭議的焦點“實際支出”的概念是否明確？是否屬于會導致保險人責任免除的條款，法院自應以針對性的法律條文來加以釋明。而不能囫圇吞棗，避實就虛。
而若依據保險法的規定，本案應依法審查保險合同條款中“實際支出”概念的法律效力。因為依據保險法第十八條的規定：“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”這是立法者在制定保險法時充分考慮到保險條款具有的特殊的專業性和保險公司的特殊的技術優勢，作為平衡被保險人利益的特殊規定，審理保險合同糾紛怎能對此毫無概念？而保險公司以被保險人未“實際支出”作為拒賠理由，事實上該條款即為“責任免除條款”，保險公司理應在訂立保險合同時，以確切無疑、明白無誤的方式向被保險人明確說明。如前所述，也理應對如吳先生遇到的冤有頭、債有主這一大概率的情況下是否理賠、如何理賠作出明確規定，否則，其以“未實際支出”而加以拒賠，顯然不符合保險法第十八條的規定。一審法院怎能視保險法而不見呢？
保險案件的審理，自應優先適用保險法。
貝政明
2006/2/22 |
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