自筆者于2002年10月23日在《中國保險報》上發(fā)表了《此筆醫(yī)療費不適用補償原則》一文以來，經(jīng)常接到來自各地的電話、郵件，反映投保了相關(guān)的住院醫(yī)療保險，在遭受意外傷害或者生病住院而發(fā)生醫(yī)療費用后，保險公司以被保險人有社會醫(yī)療保險、其他商業(yè)保險或者第三者已經(jīng)賠償為由，拒絕賠償或拒絕全部賠償被保險人的醫(yī)療費用，導(dǎo)致糾紛。保險公司的理由往往是：醫(yī)療費用的賠償適用補償原則，你已經(jīng)獲得了賠償，再從保險公司那里得到雙份賠償，就違背了保險的損失填補原則，也會發(fā)生道德風險，因此予以拒賠。
如最近四川的一位王先生將他的遭遇告訴筆者：在今年春節(jié)長假期間，他攜子駕車回老家探親，路遇車禍，其子股骨骨折，經(jīng)當?shù)亟痪箨犡熑握J定：對方承擔事故的全部責任。其子在事故發(fā)生地醫(yī)院治療，共花去醫(yī)療費用2萬余元，并由肇事者全部賠償。王先生將所有原始票據(jù)交給了交警大隊，交警大隊在票據(jù)的復(fù)印件上加蓋了公章以證明其真實性。當王先生拿著這些事故證明、費用單據(jù)（復(fù)印件），依照兒子參加的學(xué)生平安保險及附加的意外傷害醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險條款要求保險公司理賠時，保險公司予以拒賠，其拒賠理由是：被保險人此次住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由某某給付，被保險人實際并未支付醫(yī)療費用，故本次申請我公司不能理賠。
保險公司的拒賠，引起了投保人的強烈不滿，并向當?shù)乇１O(jiān)局投訴。
這是一起典型的以被保險人已經(jīng)獲得其他賠償，而依據(jù)所謂保險的補償原則為由予以拒賠的案例。
這樣的拒賠在法律上有沒有根據(jù)呢？
一、2002年10月修訂后的《保險法》規(guī)定，經(jīng)保監(jiān)會核定，財產(chǎn)保險公司可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)。也就是放開了第三領(lǐng)域的經(jīng)營。但《保險法》仍然將健康、意外保險劃入人身保險的范疇，沒有改變健康和意外保險屬于人身保險的性質(zhì)。
二、中國《保險法》只有在財產(chǎn)保險一節(jié)中有投保人重復(fù)保險及保險人比例賠償?shù)囊?guī)定，而保險人比例賠償是不適用于人身保險的。鑒于人的生命健康無價，古今中外的保險法律都沒有對人身保險的索賠，保險人可以比例賠償?shù)囊?guī)定。
三、實際上早在1998年，當時的保險監(jiān)管機關(guān)———中國人民銀行已經(jīng)對這個問題給予了明確的回答，其在《關(guān)于醫(yī)療費用重復(fù)給付問題的答復(fù)》中明確：如果在意外傷害醫(yī)療保險條款中無關(guān)于“被保險人由于遭受第三者傷害，依法應(yīng)由第三者負賠償責任時，保險人不負給付醫(yī)療費責任”之約定，保險人應(yīng)負給付醫(yī)療費的責任。
所幸的是，本案經(jīng)王先生的據(jù)理力爭，最后保險公司按照保險條款的規(guī)定，全部賠償了王先生兒子的醫(yī)療費用。然而像王先生這樣遭受拒賠的情況幾乎天天發(fā)生，本報4月14日馮躍的文章《醫(yī)療費不應(yīng)打折》反映的也是這個問題。
筆者認為，保險人對于保險責任范圍內(nèi)的保險事故，如果既沒有法律根據(jù)又沒有合同根據(jù)，是不能依據(jù)原則或保險原理拒賠的。如果保險人要拒絕已經(jīng)獲得其他機構(gòu)或個人賠償?shù)乃髻r，那就必須在保險合同中有明確的約定，但是關(guān)于這種保險人免責的約定，保險人就有向投保人明確說明的義務(wù)，同時也會涉及到原有保險費率的調(diào)整。否則，就有悖誠信。
貝政明
本文原載：《國際金融報》 (2004年05月12日 第五版 保險時評)
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