林紅兵：貝律師，我是在保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)理賠工作的，經(jīng)常會(huì)遇到通融賠付的問題，很難把握。有些我傾向賠，但不獲批準(zhǔn)；有些我傾向不賠，但有認(rèn)為應(yīng)該賠。我一直在想如何正確把握通融賠付的尺度，使理賠工作的效率更高、效果更好。而這方面的研究、討論又很少。這是理賠工作的一個(gè)難點(diǎn)，希望和你一起探討一下。
貝政明：林先生，通融賠付，也有稱通融理賠，是保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中一個(gè)很值得探討的問題或領(lǐng)域。我們有時(shí)看到一些案例，被稱之為通融賠付，其實(shí)不然。通融賠付在很多的情況下是被曲解了。比如有的把先予支付也稱做通融賠付。
林紅兵：那么，能不能給通融賠付下一個(gè)定義，以便平時(shí)可以準(zhǔn)確的把握他的內(nèi)涵和外延。
貝政明：要對(duì)通融賠付下一個(gè)大家都認(rèn)可的準(zhǔn)確的定義是困難的。但我們顧名思義的分析，賠付容易理解，賠償和支付（保險(xiǎn)金），通融從其詞義上來(lái)講，是破例遷就，變通辦法予人方便。比如放寬條件、延長(zhǎng)期限等。
林紅兵：那是不是可以認(rèn)為，如果嚴(yán)格的按照保險(xiǎn)條款，是不應(yīng)該賠付的，但如果放寬一些條件，變通一些辦法，給予賠付，就是通融賠付。
貝政明：這樣理解是沒錯(cuò)的。如果保險(xiǎn)條款本身規(guī)定得很明確，按照條款賠付，也就不存在通融賠付的問題。但在保險(xiǎn)條款規(guī)定得不很明確的情況下，介于兩可之間的時(shí)候，而由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人（或受益人）達(dá)成的賠付協(xié)議，才是通融賠付。
林紅兵：那么通融賠付的前提是保險(xiǎn)條款本身有含糊的地方
貝政明：這是一種最常見的原因，其他還有比如投保人、被保險(xiǎn)人的行為（情況）很難界定；保險(xiǎn)人本身核保不嚴(yán)或其他疏忽。也就是在該賠與不該賠的界限很難劃定的情況下，而給予理賠的，才能夠看作是通融賠付。
林紅兵：前幾年，曾發(fā)生這樣一個(gè)案件：孫某夫婦每人投保了１００萬(wàn)元人壽保險(xiǎn)并繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司同意承保并簽發(fā)了正式保單，不久孫某夫婦在外出途中發(fā)生車禍，當(dāng)場(chǎng)死亡，保單受益人孫某夫婦的父母向保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)該公司投保規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同金額巨大的，應(yīng)當(dāng)報(bào)總公司批準(zhǔn)并且必須經(jīng)過體檢后方可承保，孫某夫婦違反了保險(xiǎn)公司關(guān)于投保方面的規(guī)定，因此，該保單并沒有發(fā)生法律效力。保險(xiǎn)公司據(jù)此作出了拒賠決定。孫某夫婦的父母不服，向法院起訴，要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。法院經(jīng)審理認(rèn)為，該案中的保險(xiǎn)合同違反了保險(xiǎn)公司的投保規(guī)定，因此，保險(xiǎn)合同無(wú)效，保險(xiǎn)公司將預(yù)收的保險(xiǎn)費(fèi)返還孫某夫婦的父母，駁回孫某夫婦父母的訴訟請(qǐng)求。
法院判決后，保險(xiǎn)公司出于人道主義的考慮，給予了孫某夫婦的父母８０萬(wàn)元的一次性通融賠付。孫某夫婦的父母表示接受并放棄了上訴。
貝政明：這個(gè)案件是發(fā)生在1996年，法院的判決即使在當(dāng)初也是很有爭(zhēng)議的。現(xiàn)在是決不可能出現(xiàn)保單因?yàn)闆]有總公司的批準(zhǔn)而被認(rèn)定為無(wú)效的判決。這是保險(xiǎn)公司應(yīng)賠而拒賠，并沒有通融之處。可能因?yàn)橐粚徟袥Q保險(xiǎn)公司勝訴，保險(xiǎn)公司本可不賠，現(xiàn)在居然賠了，豈不是保險(xiǎn)公司的通融？其實(shí)按照當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)合同法的規(guī)定，合同的成立也無(wú)需上級(jí)公司的批準(zhǔn)的，法官會(huì)看不清楚嗎？當(dāng)時(shí)司法程序還沒有走完，保險(xiǎn)公司也是見好就收吧。
林紅兵：我們?cè)诶碣r中，會(huì)碰到一些大客戶，偶然他們發(fā)生一些事故，其實(shí)嚴(yán)格的講，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但我們通常都會(huì)以通融賠付的方式給予理賠。還有一些個(gè)案，比如意外保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，如果不賠付，影響很不好，或者很不合理，或者出于同情心，在金額不大的情況下，也會(huì)做出一些通融賠付的決定。
貝政明：這應(yīng)該看作是保險(xiǎn)公司正常展業(yè)的需要。通融賠付在國(guó)內(nèi)有一些爭(zhēng)議。有的保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)明訂條文將它視為不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的行為而列為禁止對(duì)象；有的保險(xiǎn)公司將它列為正常的工作程序，并作為向客戶承諾的內(nèi)容；還有的把他作為保險(xiǎn)理賠的原則向客戶宣傳；更有的機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司訂立通融賠付的合同，作為某個(gè)經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的保險(xiǎn)條款的補(bǔ)充。但我認(rèn)為通融賠付適用的對(duì)象應(yīng)該是條款含糊，介于兩可之間；行為難以界定；保險(xiǎn)人本身有疏忽的情況。以上您講的有些屬于因關(guān)系而賠付；有些屬于因人情（人道）而賠付；有些屬于為形象而賠付。比較典型的是何思遠(yuǎn)訴某保險(xiǎn)公司因手術(shù)切除一個(gè)腎而索賠40萬(wàn)元保險(xiǎn)金的案件。保險(xiǎn)公司認(rèn)為缺損一個(gè)腎不構(gòu)成全殘，只有缺損兩個(gè)腎才構(gòu)成全殘方能夠理賠。但缺損兩個(gè)腎還能生存嗎？最后保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人達(dá)成和解，支付了何思遠(yuǎn)“相當(dāng)滿意”的補(bǔ)償金，何思遠(yuǎn)撤訴了事。這就是保險(xiǎn)條款本身的問題，按照條款似可不賠，但條款的不合理性因不賠而凸現(xiàn)。這時(shí)候保險(xiǎn)公司不能一味強(qiáng)調(diào)條款的規(guī)定而自陷于不誠(chéng)信的境地，應(yīng)該給予通融賠付。 |
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