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唐雪峰答客戶咨詢(一)
[作者:    時間:2007-1-12 18:19:50]

李萍小姐來信問:身邊有個律師朋友購買了一份健康保險之后,在28天的時候就發生了醫療住院,而保險公司卻以該保單還在觀察期內而不予賠付,該律師也認同。朋友同事們都說:“這個保險買得不夠及時了!!”
請問我們購買健康醫療方面的保險在什么時候才算是及時呢?還有沒有其他需要注意的地方?

專家答復:
其實我們也非常認同該律師朋友的理性和理解,理性在于即使是發生在自己身上的“不合算”的事情,也不大吵大鬧,理解在于:認真地看合同并且認同保險公司的“公平化”的決定;而這一切源自于律師的專業和職業;
相同的,職業化的保險專家也從下面幾個方面給大家一些提醒和提示,讓大家對“及時落實”,“合理合算”和“需要注意的保險細節”等知識多一些了解。
1)    我們的保險到底什么時候生效?
  保險觀察期是指在保險合同生效后的一定時期內,被保險人發生保險范圍內的出險,保險公司并不承擔責任,是為了防范投保人帶病故意投保。觀察期的實行意味著保險合同雖已審核生效,但被保險人并不能馬上獲得保險保障,保險責任是從觀察期滿后開始生效的。
健康險中觀察期一般有及時生效、30天、60天、90天和180天等幾種,其中意外險及時生效,醫療險一般是30天、60天、90天或180天,視險種而定。

2)    可以報銷什么項目的費用,可以達到什么額度?
一般來講健康醫療保險中,可以報銷的項目往往包括,但是不限于下列部分:重大疾病的確診費用,手術費用,住院費用,住院補貼,看護費用,營養費用,意外的門急診費用(因為疾病而引起的門急診往往不給予報銷)。當然有些用藥范圍和社保一樣,有些沒有具體的限定和限制。
至于具體的額度,需要看簽訂合同的時候,通過代理人和保險公司約定的數額(這些數字往往刊登在合同里面)。
上面的所有項目和相應的額度均是以保險合同的法律描述為準,而不是保險建議書和代理人的口頭解釋,更加不是客戶的“我感覺,我認為,好像是”等模糊的記憶和描述了。

3)    什么樣的醫療機構是認可的呢?報銷方面有期限嗎
每家保險公司,每種健康醫療保險均對此有不同的規定。有些是指定了醫院的名稱,做了一個列表;有些是規定了醫院的技術等級,比如國內的二級以上(很多民營醫院就不可以了);有些是規定了醫院的地域限制(比如上海市內,國內,某個外地和某些外國);

最后,四眼唐兄給出友情提醒:專家建議是給為了有效溝通而給大眾的通俗解釋,有利于理解主要的梗概,而具有法律效力的是保險合同中嚴謹專業而難懂的條款。投保人一定要注意合同條款中的觀察期,以免遭受不必要的損失。

 
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