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患病的被保險人出事故保險公司能否免責

[作者：沙銀華　　　時間：2006-12-17 23:12:32]

事實概要

　　Ａ(訴訟外)和Ｙ（損害保險公司，被告）之間，簽訂了家庭用汽車保險綜合保險（ＳＡＰ）合同。其中，自損事故的保險金為１，５００萬日元，車上人員意外傷害保險金為５００萬日元。

　　Ａ在簽訂保險合同后不久，保險事故發生之前，曾經連續幾天加班加點。事故發生的當天，他啟動車輛后就直接沖上了人行道，滑行了２０多米與電線桿相撞。Ａ當場昏迷，被救護車送到急救病房后，于事故發生后的第二天搶救無效死亡。

　　Ａ的法定繼承人Ｘ１－Ｘ４（原告，以下稱“Ｘ等”）遂向Ｙ請求，自損事故的死亡保險金１，５００萬日元，車上人員意外傷害死亡保險金５００萬日元，合計２０００萬日元。

　　Ｙ拒絕給付上述兩項保險金。其拒絕的理由是，第一，Ａ在生前患有肝功能低下，心臟功能不全，低血糖等癥，在搶救過程中，因上述病因而死亡，不是死于意外的傷害。因此，與保險事故無關。

　　第二，在事故發生之前，Ａ加班加點過度，以致在駕駛車輛的過程中出現昏睡現象導致出險。根據ＳＡＰ保險條款的規定，“在非正常駕駛狀態下”或“可能無法正常駕駛狀態下”發生事故，保險公司可以免責。而在傷害保險中規定的保險事故必須具備３個條件：外來性、偶然性和激烈性。Ａ的死亡并非外來原因造成，因此，Ｙ拒絕給付兩項死亡保險金。

　　Ｘ等不服，向大阪地方法院提起訴訟。

　　法院在審理之后，認定Ｙ具有五成的保險責任，判Ｙ向Ｘ等支付１０００萬日元的保險金。

　　法院判決

　　第一，根據醫生的臨床判斷，Ａ的死因是由于受到外來沖擊，引起外傷，產生了氣胸，再加上Ａ原來患有低血糖等癥，并發了心臟功能不全而導致死亡。因此，Ａ的死亡與交通事故有相當大的因果關系。但是，由于Ａ本身患有肝、心臟功能低下、不全等疾病，造成本身的抵抗力下降，從臨床醫學角度亦可推測為造成死亡原因之一。為此，根據上述理由，法院認定Ａ死亡的原因中，交通事故原因占五成，保險公司應承擔５０％的責任，應該向原告給付２０００萬日元的５０％，為１０００萬日元。

　　第二，關于被告Ｙ所主張的，Ａ在事故當時處在“可能無法正常駕駛狀態下”，適用保險條款的免責規定，法院認為，在事故發生的當時，Ａ的身體狀況如何，在沒有充足證據的情況下，無法正確把握，無法認定Ａ在發生事故時處在昏睡狀態下。因此，對Ｙ的該主張不予支持。

　　第三，關于本案保險事故是否具備外來性的要件，法院認為，保險事故是否出于過失而造成，無法下定論。因為，Ａ在發生事故之前在正常工作。至于保險事故是否出自Ａ所患的疾病，是否由內因引起，法院認為無法認定不予采納。

　　本案評釋

　　一，雙方爭論的焦點

　　本案雙方爭論的焦點集中在３個方面。第一，Ａ在事故當時是否處在無法正常駕駛車輛的狀態？第二，本案保險事故是否有外來性？第三，Ａ的死亡與交通事故之間是否有因果關系？

　　二，對本案的評釋

　　＊是否適用免責條款

　　關于Ａ在事故當時是否處在無法正常駕駛車輛的狀態，Ｙ所能提供的事實是，Ａ在事故發生的前幾天加班加點處在極度疲勞之中，因此，事故當時，Ａ實際上處在無法正常駕駛車輛的狀態之中，致使汽車在啟動之后直接沖上了人行道。問題是，這個主張缺乏有力的證據證明，因此，法院無法采納屬于預料之中。由于證據不足，在Ａ的實際狀態無法正確把握的情況下，無法適用保險條款中的免責規定，這個判斷是正確的。

　　＊是否具備外來性要件

　　構成意外傷害保險事故必須具備３個要件，就是外來性、偶然性和激烈性，缺一不可。Ｙ主張本案中的事故不屬于保險事故，缺乏外來性要件。Ａ在啟動汽車之后，直接沖上人行道，滑行了２０多米與電線桿相撞，發生了本案的事故。從表象上看，很容易得出Ａ處在無法正常駕駛的狀態，有可能是身體內部的勞累或疾病引發的。因此，Ｙ認為，構成這起事故的原因不是外部因素，而是來自于內部的原因。問題是，這僅僅是推定而已，在沒有十分有力的證據證明的情況下，無法斷定該事故沒有外來因素。

　　＊事故與疾病之間的競合關系

　　在日本，汽車保險分為兩大類，汽車賠償責任保險和任意汽車保險。汽車賠償責任保險是屬于強制性保險，也稱之為法定保險。而任意汽車保險則對責任保險所無法涉及到的領域進行承保，但并非強制而是任意加入的保險。

　　如果被保險人在駕駛汽車的過程中發生了自己撞上建筑物等交通事故，或發生應該由自己承擔１００％責任的事故（不發生對第三者責任）的情況下，汽車賠償責任保險以及任意保險中的對人保險部分（這是在汽車賠償責任保險的限額之上增加的部分）是不承擔保險責任的。這種情況只有任意保險中的自損事故保險，車上人員傷害保險以及人身傷害補償保險才能補償該種情況下的損失。

　　人身傷害補償保險是按照實際損失進行補償，不屬于定額保險。而自損事故保險，車上人員傷害保險是定額保險。所謂定額保險就是投保人在投保時，和保險人（保險公司）約定最高給付金額，也就是保險金額。自損事故保險，車上人員傷害保險都是屬于傷害保險類，不是責任保險的范疇。

　　在保險實務中，往往會出現各種類型的競合問題。從日本保險判例中，可以將這種競合歸納為以下幾種情況。

　　第一種，被保險人因疾病發作，以此為起因引發事故，導致死亡。例如，被保險人因癲癇發作摔倒時，頭部撞在石頭上而死亡等；

　　第二種，被保險人在事故發生后，引發了其他疾病，導致死亡。例如，事故中受傷后，引起破傷風而死亡，或事故發生后，被保險人因精神受到打擊引發心功能不全而死亡等；

　　第三種，被保險人在事故中受傷后，引發既往癥的并發，導致死亡。例如，被保險人在交通事故中頭部受傷后，引起既往癥糖尿病的并發而導致死亡等情況。

　　第四種，被保險人的直接死因是事故引起的還是疾病引起的，無法查明。例如，被保險人在交通事故之后，到底是死于事故的傷害還是死于心肌梗塞，無法查明等情況。

　　針對上述４種情況，在日本的判例中，保險公司應當或者不應當承擔保險責任，根據事實的不同，判決的結論也有所不同。與上述類型有關的判例，幾乎都是在保險公司“有責”或“無責”中進行選擇，多數的判斷結論不是“有責”，就是“無責”，沒有第３種選擇。

　　但是，本案并沒有停留在簡單的兩者擇一的做法上，而是根據事實，采用了事故與疾病競合的方式，以對事故承擔部分責任的方式，決定保險公司應當承擔責任的比例。其理論根據來源于比例因果關系的理論。該理論認為，原因與結果之間，不一定是１００％有因果關系，或沒有因果關系，而在現實生活中，許多事實關系中的原因和結果之間，存在一定的因果關系，但不是全部的，而是相當部分的因果關系。根據該理論，推導出因果之間的關系，可以用一定的比例來衡量，也就是說存在一定的比例關系。１９８７年，名古屋高等法院曾經判決這樣一個案例：某被保險人在高速公路上駕駛汽車時，因輕度腦出血引起手的麻痹，導致交通事故發生，被保險人在事故后，因腦大量出血而死亡，判保險公司承擔１０％的保險責任。因此，保險公司支付了１０％的死亡保險金。

　　法院對本案中關于因果關系爭論的焦點所做出的判斷，基本上是運用了上述的因果關系的理論而進行的。當被保險人的死因在缺少證據證明，無法十分準確地把握的情況下，運用相當因果關系的原理來進行判斷，從而對事故和疾病的競合關系做出比較符合事實，也比較符合保險實務的判斷。筆者是非常贊同的。

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