牟子健律師
在投保過程中，不僅由于投保人自身對于保險知識的缺乏而導致最終出險后保險公司不賠，同時由于投保人的過失導致最終出險后保險公司雖然賠付但仍舊引出家庭糾紛的案例比比皆是，本文通過對投保人自身缺乏保險知識的案例進行分析的同時，再對投保人所犯的過失進行分析，提醒大家在購買保險時應當注意的事項，減少潛在的糾紛，促進我國保險業的健康、有序發展。
第三類：投保人指定的受益人不明確。
案情簡介：
丈夫甲某與妻子張乙為合法夫妻關系，2000年9月丈夫甲某在A人壽保險公司為自己投保了一份生死兩全人壽保險，保險金額500萬元，在投保單的“受益人”一欄中，甲某寫了“妻子”兩個字，但他并沒有具體寫“張乙”，也沒有寫“妻子張乙”，僅僅是“妻子”兩個字，保險公司的代理人當時也沒有表示疑義，就將投保單交回了公司。2001年5月丈夫甲某與妻子張乙離婚，雙方到婚姻登記機關領取了離婚證，解除了夫妻關系，2001年10月甲某與李丙到當地民政部門的婚姻登記機關登記結婚，確立了合法的夫妻關系，2002年10月丈夫甲某因出差乘座飛機失事身亡，妻子李丙拿著保單去A人壽保險公司要求理賠，A人壽保險公司經審核后同意理賠，恰好此時，甲的前妻張乙也向保險公司提出領取保險金的申請，要求理賠，理由是：當時在2000年9月甲某在A人壽保險公司為自己投保的時候，在投保單的“受益人”一欄中，甲寫了“妻子”兩個字，而當時我尚未與丈夫甲某離婚，我當時是甲的合法妻子，甲當時的真實意愿就是希望發生意外后由“妻子”——我來領取保險金，因此保險公司的理賠款應當由我來領取。甲某的現任妻子李丙堅決不同意，保險公司也不知道該向誰履行給付保險金的義務，后法院判決A人壽保險公司向甲某的現任妻子李丙履行給付保險金的義務。
律師點評：
法院判決是正確的，本案中投保人，甲某指定的受益人不明確，但指定的受益人不明確并不等于沒有指定受益人。甲某在投保單的“受益人”一欄中，寫了“妻子”兩個字，但他并沒有具體寫當時是自己合法妻子的“張乙”的姓名，也沒有寫“妻子張乙”，僅僅是“妻子”兩個字，“妻子”是一個稱謂，更是一個具有法律地位的身份，所以當時甲某指定的受益人不是指某一個具體的人，而是指定了一個具有法律地位的身份，誰在保險事故發生后，具有這種法律地位——“妻子”的身份，保險公司就應向誰履行給付保險金的義務。
本案涉及保險法律關系，還涉及婚姻法律關系，《中華人民共和國婚姻法》第8條的規定：要求結婚的男女雙方必須親自到婚姻登記機關進行結婚登記。符合本法規定的，予以登記，發給結婚證。取得結婚證，即確立夫妻關系。
《保險法》第22條第3款規定：受益人是指人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權的人。
本案中，在發生保險事故的時候，與甲某具有合法夫妻關系的人是李丙，李丙具有這種法律地位——“妻子”的身份，因此，A人壽保險公司應當向甲某的現任妻子李丙履行給付保險金的義務。
律師建議：
投保人指定受益人時，在投保單的“受益人”一欄中，應明確具體，填寫具體的姓名。
第四類：不知道“醫保”支付后，“商保”不再賠付。
案情簡介：
吳某是一單位職工，其所在單位按照北京市的有關規定為他上了社保5險，含養老、醫療（即城鎮職工基本醫療保險）、失業、工傷、生育險。后吳某又在A商業保險公司投保了健康保險，其中重大疾病保險保額5萬元，年繳納保險費2000元，住院醫療保險保額1萬元，年繳納保險費500元，保險合同中約定：住院醫療保險適用“補償原則”，即：在社保中心報銷后，已經報銷的部分不能在商業保險公司重復報銷、賠付。
半年后，吳某因闌尾炎住院，共花費醫療費8000元，其所在單位為他到社保中心全額報銷后，吳某又到A商業保險公司要求理賠，被拒絕后訴至法院。后法院判決A商業保險公司不必向吳某履行給付保險金的義務。
律師點評：
“醫保”支付后，“商保”該不該再賠呢？
要解決是否再次理賠，首先需要了解保險法的一些基礎知識和基本原則，在我國保險分為財產險和人身險，與之相對應的是它的2個固有職能：補償損失和經濟給付，也就是《保險法》第2條規定的關于保險的定義。與補償損失這一職能相對應的一個基本原則是“補償原則”，即：在財產保險合同中（注：包括人身保險中的部分健康保險），當被保險人的財產發生屬于保險責任范圍內的事故后，通過保險公司的經濟補償手段（賠付、修理、重置）使被保險人恢復到受災前的經濟狀況，被保險人絕對不能因為保險事故遭受損失而獲得額外的收益，且“以保險金額為限、以實際損失為限、以可保利益為限”。為什么這樣規定呢？這是為了防止引發“道德風險”，即被保險人為了通過保險公司的賠償獲取額外的、超過原有經濟損失數額的金錢而故意制造保險事故，構成犯罪，進而損害社會公共利益，這也是《保險法》第2條為什么將財產險與人身險分別定義的原因。人身保險為什么不適用補償原則呢？因為人的身體、生命是不可估價的，人在購買人壽保險時，不用先估計自己的價值是多少，再決定保險金額。而且以后賠償的方式是：“給付”，即一次性支付保險賠償金，因此，在人身保險中，不存在超額投保、不足額投保、重復投保、比例賠付、代位追償的規定。
但是，在人身保險中惟獨有一些例外，那就是在健康保險中的“住院醫療、意外傷害醫療、意外傷害殘疾補助、普通醫療、綜合醫療、（部分）手術醫療”等險種，適用“補償原則”，即：不能重復報銷、賠付，被保險人不能因為生病、住院、吃藥而獲取額外的收益。在實際操作中，保險公司在以上險種的條款中除了規定免賠額、比例賠付以外，還規定必須提交發生醫療費用的原始憑證，不能是復印件，并且這些原始憑證均由保險公司存檔，不再交給患者，患者及其家屬不能也無法再到其所在單位和其他保險公司進行理陪。當然，在人身保險中的特種疾病險和意外傷害險屬于給付性質，不存在不能重復報銷和賠付的問題，即：被保險人同時在多家保險公司投保后，發生了屬于保險責任范圍內事故后，各家保險公司都要一次性賠付保險金。而且在實際操作中，特種疾病險和意外傷害險的理賠一般只需要醫院的診斷證明（甚至是復印件）就可以了，而不用各種明細的原始單據。
弄清基本問題后，本案的焦點也就迎刃而解了。本案中的吳某除了參加社保5險，又投保了商業保險中的住院醫療保險，這兩個沖突嗎？是沖突的，就是當吳某在其所在的社保中心報銷后，如果商業保險公司再進行理陪，他就會因為此次生病住院而獲取了額外的收益，這是不可以的，是違反補償原則的。社會保險雖然不屬于商業保險的范疇，但他在所屬的社保中心報銷后，醫療費用原始單據全部要上交，保險公司可以以他缺少必要的單據而予以拒賠，這在《保險法》第23條是有明文規定的。假設，他經過確診得的是重大疾病，不管社保中心怎樣報銷，報銷多少，都不影響各家商業保險公司再對他進行一次性給付保險金。因為重大疾病險種屬于給付性質，而不是補償性質。
綜上，本律師認為吳某在得到社保中心報銷后，不能再到商業保險公司進行理賠。
律師建議：
投保人在投保時應根據自身的條件選擇適合自己的保險險種，以少花錢獲得更多的保障。
牟子健 律師
2007年02月13日
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