從保險官司看市場
牟子健 律師
也許是在保險公司有4年的銷售、管理、客服的工作經驗吧，我代理的保險合同糾紛案件很多，每星期都會給有這方面需求的當事人咨詢，每個月都要與保險公司的客服、理賠部門、法院接觸，解決這些糾紛。
回想起在近一百起此類案件的處理過程中所經理的風雨與艱辛，收獲與缺憾，是很有感慨的，現在我把辦理保險合同糾紛案件的部分經歷和建議寫出，目的是通過對近年北京保險官司有關現狀的分析，發現市場問題，提出措施建議，促請各級單位共同努力，加強溝通、改善各方關系，為保險市場的健康發展營造良好的法律環境，希望能夠得到保險業各領導與專家的批評與指教。
下面我先對我辦理過的保險合同糾紛案件做一個分析總結，使大家從分類、數字數據、經驗教訓中獲得比較直觀的感受。
1、從這些案件的解決方式來看：
經我代表客戶與保險公司的客服、理賠等相關部門協商后，即圓滿解決的占60%，協商不成，起訴后又與保險公司協商后，圓滿解決的占30%，在訴訟過程中經法院主持調解雙方達成調解協議的占5%，經法院判決的占少數，判決結果基本是有一半案件保險公司敗訴。
2、從這些案件的發生原因來看：
在這近一百起保險合同糾紛案件中，有的屬于保險合同的條款約定不明，雙方對合同條款的解釋發生爭議（占30%）；有的是代理人的誤導和代簽名（占5%）；有的屬于保險公司的客服、理賠部門處理不當，造成問題激化，結果媒體介入推波助瀾，非常被動（占25%）；有的屬于保險公司的內部管理出現問題（占10%）；而剩下的均屬于目前保險法沒有規定或規定不明確結果導致各方對法條的解釋有爭議，同時也涉及保險理論問題，例如保單復效后自殺的，時效從何時計算的問題、如何確認近因的問題、“醫保”支付后，“商保”該不該再賠的問題、簡易人身保險合同生效的時間問題、夫妻離異后保單如何分割的問題等等。
3、正是由于目前保險法沒有規定或規定的不明確，下列問題比較突出，我認為亟需引起各方的重視：
（1）、“未如實告知，但通過保險公司的體檢，出險后如何理賠”？
投保人在沒有履行如實告知義務的情況下，保險公司的體檢也未能檢查出被保險人的實際身體狀況，即保險公司在核保時出現了疏漏，在這種情況下，保險公司能否以《保險法》第17條第2款的規定來進行抗辯？也即保險體檢的法律后果是什么？
（2）、“未如實告知，但未如實告知的事項與保險事故的發生沒有直接的因果關系，出險后如何理賠”？
（3）、剛剛簽完投保單，交了首期保費，有的還參加了體檢，但在正式保單沒有出之前，就發生了保險事故，在這類保險糾紛中：保險合同是否生效？能否理賠？
（4）、投保人、被保險人雖然在投保單上親筆簽名，但代理人代投保人、被保險人在附屬的《客戶保障聲明書》上簽名，法律后果是什么？
4、我在處理保險合同糾紛案件時的主要思路和程序：
由于保險商品屬于無形產品，在購買后不能象買家具、汽車等商品可以馬上獲悉瑕疵，往往需要數年、十幾年后才能發現，再加上對代理人的充分信任、代理人的誤導等原因，保險合同糾紛案件發生后當事人（特別是投保人、被保險人）情緒往往非常激動，爭議也比較大，在這里需要指出的是：由于經歷了很常時間，投保人、被保險人在訂立合同時的一些書面文件遺失，例如代理人書寫的投保建議書、計劃書等，后果是當事人各執一詞，糾紛無法解決。
鑒于此中原因，我的思路是；加強溝通、協商解決。對于問題的焦點，不回避，實事求是，運用法律知識，結合現有證據，不卑不亢有理有力有節的在談判的基礎上達成協議，爭取雙贏的局面。
有的保險公司做的比較好，在處理理賠問題上，客服部門與理賠部門先互相配合默契，能夠站在客戶角度上，不僵硬，在原則問題上不讓步的前提下，依法靈活處理，使糾紛圓滿解決，得到當事人的好評，維護了保險公司的合法權益，又樹立了公司的良好形象。
但有的公司在處理保險合同糾紛案件時脫離實際情況，對問題做僵化處理，沒有能夠站在客戶角度上，沒有做到“理賠客戶化、理賠雙贏化”（注意：本人并不主張“理賠人情化”），往往是理賠部門一句話，出個拒賠通知書就算結案了，并拒絕溝通，當客戶提起訴訟，媒體介入后，又心虛害怕，在原則問題上讓步，混淆法律關系，導致進一步的被動，既輸官司又輸人，沒有維護保險公司的合法權益，又損害了保險公司的良好形象。
本律師建議：
1、 對于保險合同的條款約定不明的，應加強契約管理，充分發揮律師的作用，盡量減少雙方對合同條款的解釋發生爭議；
2、 加強保險公司的內部管理，在處理理賠問題上，法律部、客服部門與理賠部門應互相配合默契，不能互相推委；
3、 加強對代理人的培訓與管理，堅決杜絕誤導客戶和代簽名的情形；
4、 加強與新聞媒體的溝通，通過新聞媒體對社會大眾普及保險知識；
5、 保險公司應當永久保存被保險人當時體檢時留下的血液、尿液、各種分泌物的樣本；
6、 出具的正式《體檢報告書》中應記載當時體檢時使用的設備，以及型號與種類、化驗時使用的化學試劑等。
7、 涉及保險理論問題引起糾紛的，盡快以立法的形式對此類問題予以規定并解決。
由于我國商業保險起步比較晚，當時諸多問題還沒有暴露出，所以保險法沒有規定或規定的不明確也很正常，另外在立法時主要參照了大陸法系國家的規定。我認為《保險法》已經頒布實施十周年了，全國人大應當及時予以修訂，最高法院也應當制定配套的司法解釋，使《保險法》在市場經濟中更能適應與發展，并且應當充分借鑒英美判例法系國家的法院判例，將這些著名的判例所確認的原則和法治精神融入到我國的保險法中，才能充分發揮其應有的作用。
牟子健 律師
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